П.А. Коваленко, заслуженный врач РФ,
доцент, полковник медицинской службы
С.В. Шаманский, кандидат медицинских наук,
подполковник медицинской службы
Н.И. Базий.
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ (PC) - хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к быстрому развитию инвалидности. Проблема терапии PC остается одной из ведущих в современной неврологии [3].
Основными принципами лечения таких больных являются:
Ввиду того, что этиология PC не ясна, средств этиотропного лечения пока нет. Патогенетическая терапия направлена на купирование иммуновоспалительного процесса, следствием которого является образование очагов демиелинизации.
В период обострения заболевания целесообразно применение коротких курсов кортикостероидов в больших дозах, предпочтительно внутривенно капельно.
Противовоспалительное и иммуносупрессивное влияние кортикостероидов наиболее эффективно в стадии обострения PC. При стабилизации клиническото течения PC или медленном прогрессировании болезни назначение этих препаратов не дает желаемых результатов. Препаратом выбора служит метилпреднизолон (метипред, урбазон, медрол), часто используют солу-медрол (натрий-сукцинат метилпреднизолона). Метилпреднизолон вводят по 1 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 5-7 дней, затем переходят на преднизолон внутрь в дозе 60 - 80 мг/сут в течение 7 сут. В последующем дозу преднизолона снижают на 10 мг каждые 4 сут и примерно через 1 мес отменяют.
Метилпреднизолон уменьшает выраженность воспалительных реакций, отек. Это восстанавливает проведение импульсов по сохранным волокнам, чем и достигается быстрый клинический эффект. Кортикостероиды уменьшают длительность и выраженность воспаления, однако не влияют на течение заболевания в дальнейшем.
Учитывая побочные действия гормональной терапии, следует контролировать концентрацию электролитов в сыворотке крови и при необходимости возмещать потери калия. При задержке жидкости и развитии артериальной гипертензии используют диуретики. С целью профилактики возникновения стероидных язв и кровотечений из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) применяют антациды или блокатор Н2-рецепторов циметидин. В период использования кортикостероидов возможно появление психических расстройств, которые могут усугублять эмоциональную нестабильность или психотические тенденции. В этих случаях назначают нейролептики, а дозу метилпреднизолона уменьшают. При непродолжительном курсе гормональной терапии остеопороз и компрессионные переломы позвонков обычно не возникают.
Противопоказания к проведению гормональной терапии:
Адренокортикотропный гормон и его синтетические аналоги (синактен депо) при обострении заболевания действуют меньше, при этом чаще возникают побочные явления в виде отеков, артериальной гипотонии, аритмии, парестезий.
Синактен депо целесообразно применять при нетяжелых обострениях и вторичном прогрессировании процесса по схеме: 1 мл 1 раз внутримышечно в течение 3 дней, затем по 1 мл через 2 дня на третий, на курс 10-15 мл. Противопоказания те же, что и у метилпреднизолона.
Если обострение или дебют заболевания проявляется ретробульбарным невритом, то достаточно назначения дексаметазона ретробульбарно по 1 мл в течение недели или метипреда внутривенно капельно по 1000 мг в течение 5 дней.
При активном прогрессирующем течении PC и неэффективности кортикостероидной терапии применяются цитостатики. Использование азатиоприна, циклофосфамида, циклоспорина А обусловлено прежде всего их иммуносупрессивным влиянием. Однако их назначение ограничено из-за выраженного побочного действия.
Более 7 лет при лечении PC применяется митоксантрон. Это противоопухолевый синтетический препарат из группы антрациклинов, предназначенный для лечения миелолейкозов и лимфом. Митоксантрон эффективен при прогредиентно-ремиттирующем и вторично-прогрессирующем PC. Благодаря его применению уменьшаются частота и выраженность обострений, вероятность появления новых очагов демиелинизации. Препарат назначают внутривенно в дозе 5-12 мг/м2 поверхности тела каждые 3 мес в течение 2 лет. При злокачественных вариантах течения PC возможна комбинация с кортикостероидами [6].
Из побочных эффектов следует отметить угнетение кроветворения, нарушения функции ЖКТ (тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой системы (аритмии, появление симптомов недостаточности кровообращения, временные изменения на ЭКГ), повышенную утомляемость. Иногда выпадают волосы.
В период ремиссии заболевания, а также для профилактики обострений применяются препараты рекомбинантного человеческого b-интерферона. Результаты мультицентровых рандомизированных испытаний с использованием двойного слепого метода показали, что длительный курс лечения b-интерфероном в течение 2 лет позволяет снизить частоту обострении примерно на 30%.
Бетаферон (интерферон бета-lb) представляет собой очищенный лиофилизированный белковый продукт, получаемый методом рекомбинации ДНК из штамма Е. coli. Показания к его применению: ремиттирующее течение PC, тяжесть заболевания не должна превышать 5,5 по шкале EDSS, за предшествующие 2 года менее двух достоверных обострений, после которых были периоды ремиссии или стабилизации длительностью не менее 30 дней.
Бетаферон назначают в дозе 8 млн ME подкожно через день. Побочные действия: лихорадка, астения, депрессия, гриппоподобное состояние, мышечные и суставные боли, местные реакции в виде некротических изменений кожи. Противопоказания: первично-прогрессирующее течение, тяжелые сопутствующие заболевания или осложнения PC, беременность [2].
Ребиф (b-интерферон) - высокоочищенный растворимый белок, получаемый в культуре клеток яичника китайского хомячка, идентичен интерферону бета-la, образующемуся в организме человека, обладает иммуномодулирующим и антипролиферативными свойствами. Препарат также уменьшает выраженность и частоту обострении PC, по данным МРТ, снижает вероятность появления новых очагов демиелинизации и стабилизирует состояние уже имевшихся.
Показания к применению ребифа: ремиттирующая форма PC, характеризующаяся не менее чем двумя рецидивами за последние два года. Вводят его подкожно по 6-12 млн ME (22-44 мкг) в одно и то же время (желательно вечером) и в определенные дни недели с интервалом не менее 48 ч.
Противопоказания: тяжелые нарушения функции сердца, почек, аутоиммунный гепатит, эпилепсия, беременность. К побочным действиям относятся анемия, лейкопения, тромбоцитопения, понижение АД, нарушение сна, миалгии, артралгии, повышение температуры тела, тошнота, рвота, депрессия, судорожные приступы.
Авонекс (интерферон бета-la) - химическая структура, показания и противопоказания аналогичны ребифу. Препарат вводят внутримышечно 30 мг 1 раз в неделю. Авонекс также снижает частоту обострении PC. Положительный фактор - редкость введения и отсутствие выраженных местных реакций,
Известные иммуномодуляторы (тималин, тимоген, Т-активин, тимозин, тимопентин, эхинацея) могут усиливать аутоиммунные процессы, поэтому целесообразность их применения при лечении PC сомнительна. Индукторы интерферона (амиксин, ридостин, неовир, циклоферон), являющиеся одновременно иммуномодуляторами и стимулирующие выработку всех его видов, также требуют осторожного использования.
К препаратам, предназначенным для антигенспецифической иммунотерапии, относится копаксон (глатирамера ацетат). По своему строению - это смесь синтетических полипептидов, образованных природными аминокислотами (L-глутаминовой кислотой, L-аланином, L-тирозином, L-лизином), входящими в состав основного белка миелина.
Копаксон обладает способностью конкурировать с этим белком и тем самым защищает его от разрушения. Основное действие капаксона - подавление миелинспецифических аутоиммунных реакций. У больных PC препарат уменьшает частоту обострении на треть [5]. Наибольший эффект оказывает у больных с минимальными функциональными нарушениями.
При применении копаксона наблюдаются покраснение, отек, зуд и болезненность в месте инъекции. К числу других побочных реакций относятся тяжесть в груди, сердцебиение, беспокойство, одышка, тошнота. Обычно эти проявления продолжаются не более 1 ч после введения препарата и не требуют дополнительного лечения.
Копаксон вводят подкожно в дозе 20 мг ежедневно, предпочтительно в одно и то же время суток. Лечение проводится несколько лет.
При ремиттирующем течении PC с целью снижения частоты обострений и прогрессирования заболевания может быть рекомендовано введение больших доз иммуноглобулинов внутривенно 0,15-0,2 г/кг 1 раз в месяц в течение 2 лет. Это лечение признано наиболее эффективным на начальной стадии заболевания (если пациент болен не свыше 5 лет, при частоте обострении не более 2 раз в год). Побочные реакции крайне редки и развиваются преимущественно в начале введения препарата - тахикардия, тошнота, повышение температуры тела, артралгии.
Опыт применения препаратов для иммунокоррекции пока незначителен, не исключается эффект привыкания к ним, не уточнены длительность лечения и возможность его прерывания. Одним из самых значительных недостатков является высокая стоимость этих препаратов
Ограничение активных движений может быть связано с повышением мышечного тонуса по спастическому типу, при этом в ночное время могут возникать болезненные спазматические ощущения в мышцах.
Снижение мышечного гипертонуса - наиболее важный аспект симптоматической терапии. Необходимо учитывать, что если степень пареза значительна, то спастичность может облегчать движения (стояние), а ее снижение, наоборот, ухудшает двигательную функцию.
Перед началом лечения следует определить его цели - улучшение двигательной функции, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за больным. Всем пациентам со спастичностью для предупреждения контрактур рекомендуются активные движения в конечностях, а при их невозможности - пассивные.
Лекарственные средства внутрь или парентерально облегчают уход за больным, снимают болезненные мышечные спазмы, усиливают действие лечебной физкультуры.
Баклофен - эффективен при спинальной спастичности, обладает выраженными миорелаксирующими свойствами. Применяют во время еды, начиная с 5 мг 3 раза в день, затем (при необходимости) дозу увеличивают по 5 мг каждый 4-й день до развития оптимального лечебного эффекта. Максимальная суточная доза - 60-75 мг.
Побочные явления: сонливость, раздражительность, головокружение, нарушение функции ЖКТ (чаще имеют транзиторный характер и при снижении дозы регрессируют). При резкой отмене баклофена помимо усиления спастичности возможно развитие психотических расстройств. Пациентам, принимающим баклофен, следует воздерживаться от деятельности, связанной с повышенным вниманием и требующей быстрых психомоторных реакций.
Мидокалм - антиспастический препарат центрального действия. Снижение мышечного тонуса сопровождается сосудорасширяющим эффектом. Начальная доза устанавливается индивидуально в зависимости от клинической картины и переносимости препарата: 50-150 мг 2-3 раза в день.
Побочные проявления: головная боль, головокружение, повышенная раздражительность, нарушение сна. В период приема целесообразно избегать всех видов деятельности, связанных с повышенным вниманием.
Сирдалуд (тизанидина гидрохлорид) - миорелаксант центрального действия. Применяется как при остром болезненном мышечном спазме, так и при хронической спастичности спинального и церебрального происхождения, уменьшает спазмы и клонические судороги, снижает сопротивление пассивным движениям. Начальная суточная доза не должна превышать 6 мг, разделенных на 3 приема. Дозу увеличивают постепенно с интервалами от 3 до 7 дней, но не более чем до 36 мг/сут.
Побочные реакции: головокружение, сухость во рту, сонливость, снижение АД, преходящее повышение активности печеночных трансаминаз. В случаях, когда активность АлАТ и АсАТ в сыворотке стойко превышает верхнюю границу нормы в 3 раза и более, лечение сирдалудом необходимо прекратить. Во время приема препарата следует избегать вождения транспортных средств или работы с механизмами и машинами.
Применение Ботокса (геммагглютинин-комплекс ботулотоксина А) при спастичности показано, если имеется мышца или группа мышц с повышенной мышечной активностью, нет контрактуры, отмечаются мышечные спазмы, снижение объема движений и нарушение двигательной функции, связанное со спастичностью.
Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении связывается с блокированием нервно-мышечной передачи, вызванным влиянием на определенные белки (различные для ботулинических токсинов А, В, С, D, Е, F, G), что подавляет высвобождение нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель и приводит к парезу мышцы. При этом не нарушается выделение трофических факторов в пресинаптическом окончании и не наблюдается атрофии мышц.
Клинический эффект достигается только через несколько дней и сохраняется после введения стандартных доз в течение нескольких месяцев. Способность мышцы к сокращению восстанавливается вследствие разрастаний окончаний нерва (спрутинга), приводящих к образованию новых нервно-мышечных синапсов.
Максимальная терапевтическая доза на 1 процедуру у взрослого человека - 400 ЕД. В каждую точку разрешается вводить не более 50 ЕД ботокса. Инъекции должен проводить квалифицированный врач, имеющий специальную подготовку и разрешение от фирмы-производителя.
Побочные явления: микрогематомы (до 7 дней), боль в месте инъекции (до 1 сут). Нельзя назначать ботокс при миастении и миастеноподобных синдромах, воспалительном процессе в месте инъекции, гемофилии, беременности, лактации, повышенной чувствительности к компонентам препарата. Противопоказаний к вождению автотранспорта и управлению механизмами нет.
В ГВКГ им. Н.Н.Бурденко имеется опыт применения ботулинического токсина у больной с вторично-прогрессирующим течением PC. Из-за выраженной спастичности и невозможности разогнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах пациентка не могла сидеть. Более того, болевые проявления, вызванные повышением мышечного тонуса, вынуждали ее постоянно принимать в больших дозах анальгетики и антиспастические препараты.
После терапии ботоксом у больной снизился тонус мышц нижних конечностей, стали возможны прогулки в кресле-каталке, регрессировал болевой синдром. Нарастания повышенной утомляемости и существенных побочных эффектов не наблюдалось.
Применение ботокса у больных PC приводит к уменьшению спастичности, улучшению двигательных функций, а так же облегчению ухода за больными с выраженными функциональными нарушениями.
Снижению мышечного тонуса может способствовать лечебная физкультура. Упражнения на растягивание напряженных мышц не оказывают побочного действия и позволяют иногда значительно снизить их тонус.
Одна из ведущих проблем при PC - нарушение функции тазовых органов, проявляющееся частыми императивными позывами, эпизодами недержания мочи или затруднением мочеиспускания. При частых императивных позывах к мочеиспусканию и недержании мочи может быть рекомендован детрузитол (толтеродина L-тартрат) - антагонист холинергических мускариновых рецепторов, локализующихся в мочевом пузыре. При воздействии на эти рецепторы снижается сократительная функция мочевого пузыря.
Начальная доза детрузитола 1 мг 2 раза в день, затем она может быть увеличена до 2 мг на каждый прием. Через 6 месяцев следует оценить целесообразность дальнейшего лечения.
Противопоказаниями к назначению детрузитола являются задержка мочеиспускания, не поддающаяся лечению закрытоугольная глаукома, тяжелый язвенный колит. При приеме препарата возможны сухость во рту, диспепсия и снижение слюноотделения.
Поскольку детрузитол может вызывать нарушение аккомодации и изменять время реакции, он отрицательно влияет на способность к вождению транспортных средств.
В случаях учащенного мочеиспускания и никтурии применяют синтетический аналог вазопрессина десмопрессин (адиуретин, дезурин, дефирин, минирин). Увеличивая проницаемость почечных канальцев, он способствует реабсорбции воды и уменьшению диуреза. Вводят интраназально по 1 - 4 капли 2 - 3 раза в день. При отеке слизистой оболочки носа, вазомоторном рините возможно нарушение всасывания препарата. У таких больных его применяют сублингвально.
Побочные явления: головная боль, тошнота, повышение АД, конъюнктивит, нарушение слюноотделения, альгодисменорея. Противопоказания: анурия, задержка жидкости любой этиологии и состояния, при которых необходима терапия диуретиками.
При задержке мочеиспускания наиболее эффективны повторные катетеризации. В случае соблюдения гигиенических норм они могут проводиться самим больным. В экстренных ситуациях устанавливают постоянный катетер или создают цистостому, что повышает риск развития урологических инфекций.
Лицам, страдающим длительными запорами, назначают слабительные средства. При склонности к непроизвольной дефекации рекомендуются электростимуляция наружного сфинктера заднего прохода и упражнения по поднятию и опусканию таза со сжиманием мышц ягодиц (положение лежа на спине с согнутыми ногами).
Важная роль в симптоматической терапии PC принадлежит коррекции нарушений координации и тремора. Постуральный тремор возникает при очагах демиелинизации в области среднего мозга, красного ядра и путей, соединяющих зубчатое ядро и таламус.
Рекомендуемые курсы лечения витамином B6 трициклическими антидепрессантами и неселективными b-адреноблокатерами (пропранолол) дают кратковременный эффект. Применение барбитуратов (примидон в начальной дозе 20-50 мг с постепенным ее повышением) приводит к нестойкому улучшению состояния.
Для коррекции атаксических нарушений целесообразен прием бетагистина дигидрохлорида. Бетасерк (бетагистина дигидрохлорид) - синтетический аналог гистамина путем прямого агонистического воздействия на Н1-рецептеры сосудов оказывает вазоактивное действие. Как ингибитор Н3-рецепторов ядер вестибулярного нерва нормализует нейрональную трансмиссию в полисинаптических нейронах на уровне ствола головного мозга. Наиболее эффективен при наличии очагов демиелинизации в области вестибулярных ядер.
В неврологических отделениях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко под наблюдением находилось 44 больных PC с атаксическими нарушениями. В комплексной симптематической терапии у 39 из них использовался бетасерк (фирма «Solvay Pharma») в дозе 16 мг 3 раза в сутки. Через 2 недели при контрольном осмотре у 35 (97±3%) нарушения координации уменьшились. У пациентов, не принимавших бетасерк, выраженной динамики не отмечалось [7].
Положительная особенность препарата - отсутствие седативного эффекта. Он не влияет на способность пациента заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психических и двигательных реакций. Однако следует соблюдать осторожность при его назначении больным с феохромоцитомой, бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, при наличии атаксического синдрома и очагов демиелинизации в области вестибулярных ядер применение бетасерка в комплексном лечении PC представляется наиболее целесообразным.
Психопатологические симптомы - частые спутники PC. К ним относят депрессию, эйфорию, эмоциональную неустойчивость, нарушение памяти и интеллекта. Депрессия возникает как реакция больного на болезнь или может быть следствием побочных проявлений терапии. Препаратами выбора являются блокаторы обратного захвата серотонина и трициклические антидепрессанты. К первой группе относятся паксил, прозак, золофт и др. Эффект от применения этих препаратов (уменьшение состояния тревоги, расстройств сна) возникает не ранее недели после начала лечения. Необходимо помнить, что прием трициклических антидепрессантов (амитриптилин) значительно усиливает даже легкую задержку мочи. В некоторых случаях для коррекции психопатологических симптомов эффективна групповая и индивидуальная психотерапия [4].
Большинство больных PC жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, которые значительно ограничивают повседневную активность. При синдраме хронической усталости рекомендуется амантадин (мидантан) - допаминергическое средство, обладающее стимулируюшим действием на ЦНС. Назначают внутрь после еды начиная с 50 мг 2 раза, затем 3-4 раза в сутки. Противопоказанием являются острые и хронические заболевания почек и печени, глаукома, аденома предстательной железы, эпилепсия, тиреотоксикоз. Препарат снижает скорость реакции и концентрацию внимания.
К редким проявлениям PC относятся пароксизмальные симптомы - тонические судороги и спазмы, эпилептические припадки, нарушения чувствительности (жжение, парестезии, онемение), болевые синдромы (головная боль, невралгии). Эти проявления, наиболее вероятно, связаны не с нарушением прохождения импульсов по центральным проводящим путям, а с патологически усиленными процессами нейрональной возбудимости.
Для лечения в таких случаях целесообразно использовать карбамазепин (тегретол, финлепсин, зептол). Этот препарат помимо противосудорожного обладает антидепрессивным и анальгетическим действием. Режим дозирования устанавливается индивидуально. Противопоказания к применению: выраженные нарушения функции почек, печени и сердца, глаукома, простатит, гематологические заболевания. Во время приема следует воздерживаться от занятий, требующих повышенного внимания, быстроты психических и двигательных реакций.
Одним из возможных методов лечения PC является трансплантация клеток костного мозга (ТКМ). По данным предварительных исследований, ТКМ может вызывать длительный положительный эффект у животных с экспериментальным аллергическим энцефаломиелитом. Основываясь на полученных результатах и в связи с тем, что до настоящего времени эффективного лечения прогрессирующих форм PC не существует, некоторые клинические центры начали рассматривать ТКМ как возможный способ лечения этого заболевания.
По данным Европейской группы по трансплантологии крови и костного мозга, к началу 2001 г. в Европе проведено 102 трансплантации периферических стволовых клеток при вторично-прогрессирующем PC. У 78% пациентов в течение 3 лет состояние остается стабильным, без прогрессирования заболевания и обострений. Связанная с процедурой летальность составила 6%.
Показанием к проведению ТКМ являются ремиттирующее течение PC, при котором наблюдается более 3 обострений в год, отсутствие эффекта от проводимого лечения (в том числе с использованием интерферонов), прогрессирующее ухудшение состояния с нарушением двигательной активности. Противопоказания: тяжелые заболевания, выраженные нарушения функции печени и почек, различные инфекции. Перед проведением операции больному должны доступно разъяснить цель ее, план, длительность, возможные побочные эффекты и осложнения и получить согласие на предстоящее лечение.
Трансплантация стволовых клеток костного мозга проходит в несколько этапов.
Первый этап (мобилизация) - стимуляция выхода в периферическую кровь гемопоэтических клеток и их сбор. Для этого используются циклофосфан и гранулоцитарный коллониестимулирующий фактор (нейпоген). Через определенное время проводится забор периферических стволовых клеток с помощью клеточного сепаратора (например, СОВЕ Spectra) - лейкоцитаферез. Затем полученные клетки подвергаются криоконсервации. Количество подобных манипуляций будет определяться числом набранных гемопоэтических клеток (CD-34+), необходимых в дальнейшем для восстановления кроветворения.
Второй этап (кондиционирование) - высокодозная химиотерапия, которая уничтожает иммунную систему больного. Полихимиотерапия проводится по программе: BEAM (этопозид, алексан, мелфалан, BCNU) + антитимоцитарный глобулин (АТГ) - моноклональные антитела к Т-лимфоцитам, уничтожающие резидуальные Т-лимфоциты.
Третий этап (трансплантация) - собранные гемопоэтические клетки вводятся внутривенно и формируют новую иммунную систему, в которой отсутствуют патологические клоны лимфоцитов, провоцирующие демиелинизацию.
Следует учитывать, что эта процедура не всегда успешна и болезнь может обостриться повторно. Однако ТКМ представляется как новый и перспективный метод лечения PC.
Важный этап в комплексном лечении PC - установление доверительных отношений между врачом, с одной стороны, и больным и его родственниками, с другой. Пациент и его близкие должны получить полное и ясное представление о болезни, включая прогноз и терапевтические возможности, а также информацию о факторах, приводящих к обострению заболевания.
В ходе беседы целесообразно рекомендовать больным избегать переохлаждений и простудных заболеваний, регулярно проверять состояние зубов и незамедлительно санировать очаги инфекции, которые могут стать причиной обострения, исключить тепловые процедуры и перегревания - солнечные ванны, сауну, горячий душ и т. п., придерживаться сбалансированного питания, отказаться от жирной и высококалорийной пищи и употребления алкоголя. При занятиях спортом или деятельностью, требующей физических усилий, при малейших признаках усталости или переутомления следует делать короткий перерыв для отдыха [1, 2].
PC входит в перечень медицинских показаний к искусственному прерыванию беременности (приказ Минздрава России от 28 декабря 1993 г. № 302 «Об Утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»). Однако, учитывая то, что в соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ст. 36) каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве, искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится с согласия женщин независимо от срока беременности.
По имеющимся сегодня данным, беременность оказывает минимальное влияние на течение PC, более опасны послеродовые осложнения и аборты. Поэтому при планировании беременности важен социально-психологический аспект - сможет ли мать в последующем обеспечить нормальный уход за грудным ребёнком.
Таким образом, успехи, достигнутые в лечении рассеянного склероза, дают возможность положительно влиять на течение патологического процесса. Однако это заболевание остается актуальной проблемой современной неврологии.