РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ: ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Этот материал написан для людей, в большинстве своем не имеющих медицинского образования. Поэтому, для более понятного его изложения, пришлось пойти на серьезные упрощения, из-за чего не могли не возникнуть некоторые неточности в описании сложных процессов, происходящих в организме, о чем я заранее прошу прощения у коллег, глубоко и всесторонне разбирающихся в данной проблеме.

А. Г. Стрекнёв

Примечание.
Мнение автора по ряду вопросов несколько отличается от общепринятого, отражая его собственную точку зрения.

ВОПРОСЫ

Нервная система: как все устроено?
Главным управляющим и регулирующим центром организма является головной мозг. От головного мозга к органам и тканям идут нервные волокна, по которым от него и к нему проводятся нервные импульсы. Нервные волокна окружены оболочкой, состоящей из миелина, который изолирует нерв от внешних воздействий и увеличивает скорость проведения нервных импульсов. Миелин синтезируется особыми клетками – олигодендроцитами.
Нервная система является чужеродной для организма, поэтому отделена от него различными барьерами, один из которых – гемато-энцефалический (между кровью и мозгом). В крови находятся антитела – белковые вещества, уничтожающие чужеродные для организма субстанции. В норме гемато-энцефалический барьер практически не проницаем для антител. Помимо этого в организме существуют специальные защитные механизмы, блокирующие синтез антител, способных поражать свои ткани.

Что такое РС?
      РС – хроническое демиелинизирующее аутоиммунное заболевание нервной системы, характеризующееся многоочаговостью поражения и, на ранних этапах в типичных случаях, ремиттирующим течением.
      РС – хроническое заболевание, т.е. вылечиться от него нельзя, как нельзя вылечиться и от всех других хронических болезней: ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, гайморита, бронхита, язвенной болезни, холецистита, панкреатита, пиелонефрита и т.д., а ведь эти болезни (одна или несколько) есть практически у каждого человека и вспоминают о них лишь когда появляются какие-либо их симптомы, т.е. наступает обострение.
      РС – демиелинизирующее заболевание, т.е. при нем поражается миелин, приводя к оголению нервных волокон – возникает их демиелинизация. При демиелинизации проведение нервных импульсов через пораженный участок нарушается, что приводит к различным проявлениям: нарушению зрения, мышечной слабости, повышению мышечного тонуса, нарушению координации, нарушению функции тазовых органов и др. Демиелинизация – одна из неспецифических универсальных реакций нервной системы на патологическое воздействие, она часто встречается и при других заболеваниях: невралгиях, радикулитах, различных полиневропатиях.
      РС – аутоиммунное заболевание, т.е. при этой болезни не срабатывают блокирующие механизмы и иммунная система организма начинает уничтожать свою собственную нервную ткань, поражая миелин. При иных аутоиммунных заболеваниях (тиреоидит, ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, гломерулонефрит и др.) поражаются другие ткани.
      Для РС характерна многоочаговость поражения, т.е. миелин разрушается в различных отделах нервной системы, что обуславливает разнообразие и многообразие проявлений заболевания.
      На начальных этапах заболевание обычно имеет ремиттирующий характер, т.е. обострения сменяются ремиссиями – состояниями, когда новой симптоматики не возникает. В начале заболевания ремиссии часто наступают самопроизвольно без всякого лечения, при этом происходит полное или почти полное исчезновение всех симптомов заболевания, а ремиссии длятся 3 – 5 лет, в отдельных случаях между первым и вторым обострением проходит 10 – 15 лет.

Почему возникает РС?
Однозначного ответа на этот вопрос пока нет. Свой вклад в возникновение болезни вносят следующие факторы:
1) наследственность – определен ряд генов, при наличии которых РС возникает чаще, чем у других людей;
2) перенесенные инфекции (корь, краснуха, ветряная оспа, эпидемический паротит, герпес, грипп) – отдельные участки вирусов, вызывающих эти заболевания, имеют строение, идентичное миелину, а у переболевшего ими человека на долгое время остаются выработанные против этих вирусов антитела, которые при повышении проницаемости гемато-энцефалического барьера могут проникать в нервную систему;
3) черепно-мозговые травмы – приводят к повышению проницаемости гемато-энцефалического барьера и нарушению центральной иммунорегуляции;
4) особенности питания - преобладание в диете животных продуктов над растительными, мяса над рыбой – избыток насыщенных жирных кислот по отношению к ненасыщенным;
5) хронические интоксикации – установлена связь с наличием в регионах предприятий металлургической, нефтеперерабатывающей и химической промышленности и заболеваемостью РС; заболеваемость РС в городах выше, чем в сельской местности;
6) низкое содержание в почве и воде некоторых микроэлементов (медь, кобальт, молибден, алюминий, магний, цинк, селен) – играют важное значение в нормальной деятельности иммунной системы.

Почему возникают обострения РС?
Клетками иммунной системы вырабатываются цитокины – вещества, определяющие течение воспалительных реакций в организме. Одни из них, активационные (гамма-интерферон, интерлейкин-1, фактор некроза опухолей-альфа), стимулируют воспаление, другие напротив тормозят его, оказывая противовоспалительное действие (альфа- и бета-интерфероны).
Под влиянием определенных причин (провоцирующих факторов) соотношение активационных и противовоспалительных цитокинов изменяется в сторону активационных и возникает обострение. Важно отметить, что клинические проявления обострения появляются только через 1-2 недели после изменения уровня цитокинов.

Что провоцирует обострения РС?
Наиболее часто обострения провоцируют перенесенные вирусные заболевания (ОРВИ, грипп, герпес), нервные стрессы, чрезмерная инсоляция (пребывание на солнце). Все эти причины приводят к активации или дезорганизации иммунной системы организма.

Почему РС прогрессирует?
На начальных этапах заболевания в стадию ремиссии олигодендроциты около пораженных участков синтезируют миелин, который закрывает оголенный участок нервного волокна и проведение нервных импульсов восстанавливается. Однако с течением времени под влиянием различных факторов олигодендроциты погибают и миелин перестает синтезироваться – клинически это выражается в нарастании проявлений заболевания. Наступает момент, когда РС начинает прогрессировать без четких обострений и ремиссий – заболевание приобретает вторично-прогрессирующее течение.

Можно ли вылечить РС?
      РС, как и любое другое хроническое заболевание, пока, к сожалению, вылечить нельзя. Задача заключается в создании как можно более длительной ремиссии, так как в этом случае начинается постепенное восстановление поврежденного миелина – ремиелинизация, что приводит к восстановлению проводимости по нервным волокнам и уменьшению проявлений болезни.
      В последние годы появились препараты уменьшающие количество обострений и, тем самым, продляющие ремиссии – бета-интерфероны (бетаферон, ребиф, авонекс) и копаксон. Достоверно установлено, что при их применении количество обострений уменьшается на 1/3. Механизм действия препаратов основан на подавлении активационных цитокинов. Препараты вводятся подкожно или внутримышечно, курс лечения длительный – 2-3 года.
      Недостатками являются возникновение у 50-90% пациентов различных побочных эффектов (как местных – покраснение, припухлость, боль в месте введения, так и общих – лихорадка, озноб, боль в мышцах и суставах, головная боль, астения, различные изменения в крови), образование снижающих эффективность препаратов нейтрализующих антител, высокая стоимость (9-13 тысяч долларов за годовой курс).

Когда начинать лечение бета-интерферонами и копаксоном?
Не показано такое лечение после первого обострения, особенно при минимальных изменениях по данным магнитно-резонансной томографии: при доброкачественном естественном течении РС отдаленные эффекты этих препаратов неизвестны. По этой же причине не назначают такое лечение в возрасте до 18 лет, при беременности и лактации.
Показаниями являются ремиттирующее течение (когда имеются четкие обострения и ремиссии) с частыми обострениями (не менее 2 за последние 2 года) у больного, имеющего инвалидизацию не более 5,0 баллов по шкале EDSS (способен самостоятельно без помощи и отдыха пройти не менее 200 метров).

Как избежать обострений РС?
Совсем избежать обострений нельзя, но разумные профилактические меры (уменьшение влияния провоцирующих факторов – вирусные инфекции, стрессы, инсоляции, своевременно проведенное противорецидивное лечение) могут, до определенного предела, уменьшить их частоту и выраженность.

Каким должно быть лечение при вторично-прогрессирующем течении РС?
При вторично-прогрессирующем течении изменения обусловлены в основном не воспалительными реакциями с повреждением миелина, а дегенерацией и гибелью олигодендроцитов, что ведет к прекращению синтеза миелина. Поэтому основные усилия должны быть направлены на улучшения обменных процессов в нервной ткани – этому способствуют препараты метаболического ряда (ноотропы, антиагреганты, антиоксиданты, витамины, анаболические стероиды), физические упражнения, массаж, некоторые виды физиолечения (рефлексотерапия, магнитотерапия, низкочастотный ультразвук).

Что делать, если больной РС заболел ОРВИ?
      Необходимо немедленно начать лечение амиксином (отечественный препарат – индуктор интерферона, выпускается в таблетках по 0,125, в упаковке 6 или 10 таблеток), по схеме: 2 таблетки сразу, затем 2 таблетки через 24 часа, далее по 1 таблетке через 48 часов 6 раз.
      При появлении первых признаков ОРВИ у любого человека, проживающего совместно с больным РС, всем членам семьи необходимо принять по 4 таблетки амиксина по схеме: 2 таблетки сразу, далее по 1 таблетке через 48 часов.
      При наличии неблагоприятной эпидемиологической обстановки на работе, в школе и т. д. вся семья принимает по 1 таблетке в неделю в течение 4-6 недель.

Когда проводить противорецидивное лечение?
За 3-5 недель до предполагаемого обострения.

Надо ли проводить противорецидивное лечение, если нет обострений РС?
Да, надо. Даже в отсутствии обострений могут возникать новые, клинически не проявляющиеся очаги демиелинизации, увеличиваться в размерах старые. При отсутствии обострений противорецидивное лечение проводится дважды в год: осенью в октябре-ноябре, весной – в фервале-марте.

Можно ли с помощью диеты воздействовать на течение РС?
Да, особенно на ранних стадиях заболевания. Диета с избытком омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (в основном содержатся в жирных видах рыб и растительных маслах) и ограничением потребления насыщенных животных жиров замедляет прогрессирование заболевания.
Помимо этого необходимо постоянно принимать лецитин (пищевая добавка, содержит фосфолипиды и полиненасыщенные жирные кислоты, необходимые для синтеза миелина) и поливитамины с микроэлементами (содержащие медь, кобальт, молибден, алюминий, магний, цинк, селен), есть больше растительной пищи.

Можно ли при РС заниматься физическими упражнениями?
Не только можно, но и нужно! Нервная система функционирует таким образом, что импульсы, поступающие «извне», т. е. от мышц, сухожилий, суставов, кожи, любых органов и тканей, стимулируют обмен веществ на соответствующих участках нервной системы, в том числе и поврежденных при РС. В результате этого создаются условия для восстановления поврежденных тканей и уменьшения проявлений заболевания.
При высоком мышечном тонусе правильно подобранные упражнения на растяжение и расслабление способствуют снижению спастичности и предотвращают развитие контрактур. Имеются специальные комплексы и для больных с нарушением координации. Единственное условие – не допускать перегрузок, интенсивность нагрузки должна быть такой, чтобы не ухудшать общее состояние больного.

Как беременность влияет на течение РС?
      Последние исследования показали, что в целом беременность и роды не только не ухудшают течение PC, а даже улучшают его. У женщин, родивших после возникновения РС, заболевание обычно протекает более доброкачественно по сравнению с нерожавшими. Риск обострений в период беременности существенно снижается, а в течение 1 года после родов - возрастает, однако в общей сложности (9 месяцев беременности и 1 год после родов) частота обострений остается прежней.
      Женщины, больные PC, должны избегать внеплановых беременностей, так как после аборта возникают резкие изменения в деятельности эндокринной и иммунной систем, что может привести в выраженному обострению и прогрессированию заболевания.
      Прием гормональных контрацептивов может привести к ухудшению течения заболевания.
      При планировании беременности за 3 месяца отменяют иммуномодуляторы и предполагают возобновление лечения после родов (в период риска), индивидуально решая вопрос грудного вскармливания. Вопрос о родоразрешении (естественным путем или кесаревым сечением) решается также индивидуально. Дополнительную информацию на этот вопрос можно получить здесь

Что противопоказано при PC?
      Противопоказаны при PC препараты гамма-интерферона, которые провоцируют обострение. С осторожностью следует относиться к назначению иммуномодуляторов, в том числе индукторов интерферонов, усиливающих продукцию гамма-интерферона, а также препаратов, обладающих иммуностимулирующими свойствами, так как за счет усиления продукции активационных цитокинов, активации факторов фагоцитоза они могут вызвать возрастание активности процесса. Поэтому противопоказаны любые препараты эхинацеи (иммунал и другие).
      Может провоцировать обострение индометацин. Из группы нестероидных противовоспалительных препаратов безопасными считаются аспирин и парацетамол.
      На состоянии больных РС могут неблагоприятно сказаться любые "истощающие" воздействия: строгая диета, голодание, чрезмерные физические нагрузки, плазмаферез с большими объемами удаляемой плазмы (более 400 мл, особенно в фазе затихающего клинического обострения).
      Также ухудшение состояния и появление новых симптомов может вызвать купание в горячей ванне и даже прием горячей пищи. Баня, сауна, грязелечение и другие тепловые процедуры категорически противопоказаны.

Можно ли делать прививки при PC?
На этот вопрос нет однозначного ответа. Проверены на безопасность при PC лишь отдельные вакцины (в частности против гриппа, столбняка, гепатита В). Вакцинацию против гриппа рекомендуется проводить пациентам, имеющим высокий риск заболевания или осложнений. Другие вакцины, особенно недавно разработанные, нуждаются в проверке на их безопасность при PC.

На что надеяться больному РС?
      Надеяться всегда нужно на лучшее. Несмотря на то, что в последние годы заболеваемость РС возросла (за последние 5 лет в Поволжье в 5 раз, в Саратовской области за это время количество больных увеличилось более чем в 2 раза), значительно увеличилось количество случаев доброкачественного течения, характеризующегося невыраженными обострениями с хорошим восстановлением, длительными ремиссиями, замедленным прогрессированием заболевания с длительным сохранением работоспособности.
      Наука тоже не стоит на месте – постоянно разрабатываются новые, в том числе и немедикаментозные методы лечения. В последние годы появились препараты, способные замедлять прогрессирование болезни, ряд препаратов находятся в настоящее время в стадии клинической апробации и через несколько лет станут доступными для широкого использования.
      Однако надо помнить, что не одно самое хорошее и дорогое лекарство не поможет человеку, который сам не хочет помочь себе. Должна сформироваться четкая и ясная мотивация всех своих поступков. Ведь, что такое болезнь – "наказание за грехи наши" или определенный рубеж, на котором надо переосмыслить жизненные ценности, расставить приоритеты и решить для себя, что человек хочет сделать в этой жизни?

Что еще почитать о РС?
Настоятельно рекомендуем книгу Евы Майды "Справочник по рассеянному склерозу для больных и их близких" (перевод с немецкого, Москва, издательство Интерэксперт), в которой вы прочтете о наиболее часто встречающихся бытовых, психологических, социальных проблемах, с которыми сталкиваются больные РС и их решении.
Также, хотя по некоторым вопросам мы придерживаемся иных взглядов, пристального внимания заслуживает книга отечественных авторов Н. А. Тотолян, О. В. Камаевой, М. Е. Тищенко и А. Л. Готовчикова "Рассеянный склероз" (серия "Советы доктора", Санкт-Петербург, Москва, издательства "Пионер" и "Астрель", 2001).