НАЛТРЕКСОН ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ:
НОВАЯ ПАНАЦЕЯ?

       Примерно раз в полгода появляется новый лекарственный препарат или метод лечения, применение которого сулит больным рассеянным склерозом (РС) самые радужные перспективы. Естественно, никаких серьезных клинических испытаний еще не произведено (времени нет Ц нужно лзастолбить участок╗, поведав миру о своем гениальном открытии) Ц в лучшем случае в сборнике какой-нибудь научно-практической конференции, обычно даже не всероссийской, публикуются тезисы статьи, в кратком изложении выглядящие примерно так: лМы использовали данный препарат/метод для лечения 20 пациентов (редко 30, а уж больше 40 Ц практически никогда), страдающих РС. У 85% (90 или даже 95) больных на фоне проведенного лечения наступило улучшение состояния, побочных эффектов зафиксировано не было╗. Сама статья обычно уже не выходит (а зачем Ц тезисы опубликованы, ссылаться есть на что), да и ни один серьезный научный журнал ее не опубликует (там нужны выводы, основанные на фактах, а не пустая болтовня).
       Все это часто подкрепляется проплаченными статьями рекламного характера в средствах массовой информации. Уважающие себя издания при этом указывают, что статья печатается лна правах рекламы╗; другие, чтобы не так сильно бросалось в глаза, ставят на этих материалах особый знак, а в конце, там, где указывается, что лза содержание рекламных объявлений редакция ответственности не несет╗, пишут: лзнаком Е отмечены статьи, опубликованные на правах рекламы╗.
       Нецентральные издания (или региональные приложения к центральным) не указывают вообще ничего или поступают более красиво Ц публикуют письма от лчитателей╗: лЯ, Е , инвалид Е группы, ветеран труда/войны, многие годы страдала Е . Перепробовала все, но ничего не помогало. И тут, подруга посоветовала (услышала по радио, прочитала в газете, вспомнила рассказы бабушки) попробовать Е . Уже через месяц (через неделю, а иногда и несколько дней) я почувствовала значительное улучшение своего состояния. Расскажите, пожалуйста, об этом методе/препарате поподробнее╗. На вопрос читателя отвечает кандидат (реже доктор Ц те, все же больше дорожат своей репутацией) медицинских наук Е╗. Ну, а дальше все как обычно про уникальные свойства и необыкновенную клиническую эффективность. Читаешь и думаешь Ц это же переворот в медицине, только почему-то нобелевские лауреаты у нас в основном физики, писатели или борцы за мир (за достижения в области медицины всего двое Ц И.П.Павлов и И.И.Мечников, а было это в 1904 и 1908 годах).
       В конце 90-х годов практически все средства массовой информации опубликовали сенсационную новость Ц марихуана (точнее, канабиоиды, но это слово слишком сложное и непонятное простому человеку) помогает при РС.
       Теоретическое обоснование, естественно, было Ц к тому времени уже лет 15 было известно, что у больных РС снижен в крови уровень эндорфинов (очень подробно этот вопрос рассмотрен в монографии О.А.Хондкариана, И.А.Завалишина и О.М.Невской лРассеянный склероз╗, изданной в 1987 году) Ц натуральных опиатов, вырабатываемых собственным организмом, которые действуют в центральной нервной системе на те же рецепторы, что и наркотические препараты, и обладают сходными с ними эффектами (противоболевым, эйфорическим и т.д.) После обнаружения опиатных рецепторов на клетках иммунной системы и открытия участия эндогенных (собственных) опиатов в регуляции ее работы, логичным стало попытаться воздействовать на разбалансированную иммунную систему через изменение уровня эндорфинов в организме. Для этого можно было использовать два пути: повысить уровень эндорфинов путем введения экзогенных (внешних) опиатов или попытаться увеличить синтез собственных.
       Первый путь был более простым (надо учитывать и то, что в Европе уже который год ведется дискуссия о возможности легализации ллегких╗ наркотиков, к которым относится и марихуана), к тому же введение канабиоидов в малых дозах может способствовать стимуляции выработки собственных эндорфинов (сколько это будет продолжаться и к чему в итоге приведет Ц другой вопрос), а также может помочь при болях или мышечных спазмах и судорогах. Но запад есть запад (права человека, страховые компании и все такое) Ц чтобы использование какого-либо препарата было разрешено, он должен пройти полноценные клинические испытания Ц двойные слепые плацебо-контролируемые на достаточно большом количестве пациентов (ну никак не меньше двухсот), причем проводиться должны не в одном месте, а в нескольких независимых друг от друга центрах в течение нескольких лет.
       Что это значит? При любом методе лечения существует лэффект плацебо╗, то есть всегда имеется определенное количество больных, которые себя начинают чувствовать лучше (и это, кстати, подтверждается объективными данными дополнительных методов исследования) только оттого, что их чем-то лечат, не важно чем.
лПлацебо╗ означает лпустышка╗. Раньше в виде плацебо использовали кальций (для таблеток и порошков) или дистиллированную воду (для инъекций). Сейчас поступают более прогрессивно и добиваются того, чтобы введение или прием плацебо вызывало такие же местные ощущения, как и при использовании испытываемого лекарственного препарата (тот же вкус и запах для таблеток, жжение, покраснение, болезненность в месте введения для инъекций). Таким образом, получая плацебо, больной полностью уверен, что принимает лекарственный препарат. Эффективность от приема плацебо составляет обычно 30-40%, доходя при РС до 50 и даже 60% Ц именно такое количество больных чувствует (и имеет) улучшение от приема лпустышки╗.
       Чтобы исключить субъективный фактор, даже врач, выдающий больному препарат и наблюдающий его, не знает, что принимает больной Ц лекарство или плацебо.
       При РС для оценки эффективности проводимого лечения, помимо клинической оценки состояния больного и оценки по различным шкалам, обязательно используются дополнительные инструментальные методы обследования, в частности, магнитно-резонансная томография (МРТ), по данным которой подсчитывают количество и суммарный объем очагов демиелинизации, количество лчерных дыр╗ (характеризуют степень атрофии вещества мозга, с выраженностью которой в настоящее время связывают степень и прогрессирование необратимых неврологических изменений и инвалидизацию). Часто, для выявления активных очагов и степени активности процесса, МРТ выполняют с контрастированием Ц введением специального препарата на основе гадолиния, который избирательно накапливается в активных бляшках.
       При этом, чтобы и на этапе оценки данных МРТ также исключить лчеловеческий фактор╗, специалист не знает, томограммы какого больного (принимающего препарат или плацебо) он оценивает.
       После получения всех данных в центре, руководящим исследованием, их суммируют, а затем из результатов группы пациентов, получавших препарат, вычитают результаты пациентов, получавших лпустышку╗ (тот самый лэффект плацебо╗) Ц в результате получается истинная эффективность препарата. Практически для всех лекарственных препаратов (не только используемых при РС) она равна 30-40%.
       Такая схема клинических испытаний позволяет получить объективную информацию об эффективности препарата, возникающих при его использовании побочных эффектах и т.д. Недостатки Ц очень долго (в среднем, внедрение нового препарата в лечебную практику занимает 8-10 лет) и очень дорого (150-250 млн. долларов). Но именно такой путь позволяет лотсеять╗ малоэффективные или потенциально опасные лекарственные препараты.
       Как и положено, именно по такой схеме начались клинические испытания канабиоидов.
       Теперь вернемся к уровню эндорфинов и возможности его повышения по второму механизму. Для этого нужно кратковременно заблокировать опиатные рецепторы. Тогда, чтобы преодолеть возникший блок, организм начнет вырабатывать эндорфины в большем количестве. Именно таким механизмом действия обосновывается применение малых доз налтрексона (МДН) при РС.
       Вот, что пишут больные, самостоятельно принимающие МДН (материал взят из одного из англоязычных форумов, посвященных использованию МДН при РС). Отзывы самые позитивные.

       лЯ болею РС более 30 лет. Принимала авонекс и копаксон, но нашла для себя их побочные эффекты более сильными, чем проявления самого заболевания. МДН в этом плане значительно лучше. Я чувствую, что прогрессирование моего РС в последние 10 лет остановилось. Я верю, что МДН Ц единственный пока способ леченияЕ╗

Салли, США

       лНачала принимать МДН в начале обострения. Это помогло Ц защитило меня от прогрессирования проявлений болезни и уменьшило выраженность еще сохраняющихся симптомов. Сейчас у меня только небольшое нарушение чувствительности, незначительное повышение мышечного тонуса и очень небольшое чувство усталости╗.

Марлен

       лПринимаю МДН в течение года. Мое состояние улучшилось, причем началось это спустя уже несколько дней после начала лечения Ц уменьшились парестезии, тремор, усталость. Мое заболевание с начала лечения МДН не прогрессирует, состояние медленно улучшается╗.

Джейди, Великобритания

       лВсе мои прогрессирующие до этого симптомы улучшились. Нет сильного головокружения, нет ощущения жжения в ногах и нечувствительности в голенях и стопах, уменьшились ночные спазмы. Онемение в руках пока сохраняется╗.

Спарк, Канада

       лЯ только что отметил годовщину своего лечения МДН. Мое заболевание не прогрессирует и даже есть небольшое улучшение состояния╗.

Лиззи, США

       Никаких клинических испытаний МДН при РС пока не было (не только полноценных, но даже и неполноценных). Никто больным результаты МРТ в динамике не оценивал. Отдаленные последствия, которые могут возникнуть при длительном (несколько лет) использовании МДН, похоже никого не волнуют. А вопросы начинают возникать уже достаточно скоро. Возможные побочные эффекты в начале лечения: нарушения сна (могут сопровождаться разнообразными галлюцинаторными проявлениями), повышенная утомляемость, усиление постоянной усталости, возникновение мышечных спазмов, появление болей в мышцах, усиление спастичности - обычно уменьшаются и проходят ко второй неделе лечения. Могут возникать и более серьезные нарушения: головная боль, понос, рвота. Главное же, с чем сталкивается достаточно большое количество больных - снижение со временем эффекта от приема МДН, вплоть до полного его отсутствия. А так как спасение утопающих - их собственная проблема (никто тебе МДН не назначал, а раз начал принимать сам, сам и выкручивайся). И выкручиваются - чтобы восстановить чувствительность рецепторов, придумывают различные схемы прерывистого приема и т.д. Да и вообще, 70 человек Ц этого хватит (правда, с большим трудом) для кандидатской диссертации, но никак не для революционного метода лечения.
       По поводу крайне высокой степени эффективности МДН (за 90% по сравнению с 35-40% на бета-интерферонах). Вспомните об лэффекте плацебо╗ - пациенты, получавшие МДН не сравнивались с группой плацебо (ее просто не было). Если из приводимых высоких цифр вычесть 60%, то получатся весьма сходные результаты за исключением одного лно╗: по сравнению с группой плацебо бета-интерфероны достоверно уменьшают объем активных очагов в головном мозге (примерно на 80%) и объем поражения мозга (примерно на 16%)(см. статью лСравнительный анализ бета-интерферонов, используемых для лечения РС╗), то есть, достоверно замедляют прогрессирование заболевания, а при МДН таких данных нет (и никто даже не ставил перед собой цель их получить, хотя всем известно, что клинические данные обязательно должны быть подтверждены дополнительными инструментальными методами обследования). Кстати, если посмотрите данные открытого пострегистрационного испытания препарата ребиф-22, эффективность которого оценивалась только по данным клинической картины без учета результатов МРТ (опубликованы в специальном выпуске лРассеянный склероз╗ лЖурнала неврологии и психиатрии им. Корсакова╗ за 2002 год) Ц результаты тоже около 90%.
       И вновь о марихуане Ц по материалам того же англоязычного форума. Отзывы больных также самые положительные (естественно, все без подписей).

       лЯ имел дело с врачами, назначавшими мне препараты, которые мой организм отклонял. Мне кажется, я испытал все побочные эффекты, которые есть у лекарств, назначаемых при РС. Поэтому я начал использовать марихуану для уменьшения мышечных спазмов и увидел прекрасные результаты. Она помогает мне расслабиться без каких-либо побочных эффектов╗.

       л10 лет, пока я курил марихуану, мой РС меня не беспокоил. Но когда я бросил курить, возникло сильное обострение╗.

       лПоложительно влияет на все аспекты РС, но лучше всего Ц на боли и спастику╗.

       На этом форуме определяется лвзвешенный рейтинг╗ разных препаратов и методов лечения, используемых при РС, который складывается из эффективности, выраженности побочных эффектов, легкости использования, эффективности при длительном использовании и стоимости. Оценку препарату дают сами больные. По этому рейтингу марихуана, занимая второе место, стоит выше налтрексона.
       Летом этого (2003) года в Великобритании закончились клинические испытания марихуаны при РС, в которых принимали участие 660 пациентов. Эффективность марихуаны при РС достоверно не отличается от эффективности плацебо.
       Информационно-поисковая система MEDLINE, каталогизирующая и индексирующая все публикации в научных изданиях, на запрос лBernard Bihari╗ выдает 20 статей. Последняя из них опубликована в 1998 году. Ранние статьи посвящены алкоголизму, поздние Ц СПИДу. Каких-либо упоминаний о научных работах, связанных с РС, нет. Их также нет в перечне публикаций и научных исследований, в которых принимал участие B.Bihari, опубликованных на сайте http://www.lowdosenaltrexone.org.

Андрей Стрекнёв
кандидат медицинских наук
член Совета Всероссийского комитета по
исследованию и лечению рассеянного склероза

       P.S. А первое место в рейтинге занимает лПоддержка родных и друзей╗.
       P.P.S. В другом форуме, тоже посвященном МДН, один умный человек написал: лЯ не хочу платить деньги за плацебо - сначала пусть докажут, что МДН помогает╗.
       P.P.P.S. А еще в одном форуме вопрос девушки: лПосле начала приема МДН мое состояние почему-то ухудшилось, что мне делать?╗ несколько дней был без ответа (а что тут ответишь?), пока кто-то сообразительный не посоветовал ей обратиться к доктору Лоуренсу, который все объяснит.

© ╬┴╨└╤http://www.obras.narod.ru

╤ЄрЄ№  юяєсышъютрэр (╧хЁхтюф ёЄрЄ№ш юяєсышъютрэ) ё ЁрчЁх°хэш  ╬┴╨└╤

18 юъЄ сЁ  2003 уюфр           ╟рщЎхт └ыхъёрэфЁ ┬шъЄюЁютшў

                ═└╟└─