На главную

Воспоминания

Фотоальбом

LDN терапия

Рассеянный склероз
(конспект врача)

Что происходит при РС

Дневник

Новости медицины

Врачи о лечении

Аюрведа и РС

SEX (помощь мужчинам)

Полезные советы

Советы "Бывалого"

Книга Е. Майды

Вопросы и ответы о РС

Реабилитация

Вопросы законодательства

Поиск души

Категория - отчёт

Я, Овчаров В.В., закончил лечебный факультет ММСИ им. Н.А. Семашко в 1988 году. По окончании института прошёл интернатуру по неврологии на кафедре нервных болезней лечебного факультета ММСИ им. Семашко. После окончания интернатуры с 1989 года работаю в ГКБ № 11 в должности врача-невролога. За время работы в ГКБ № 11 прошёл специализацию по психотерапии (РМАПО, 1994 г.), ИРТ (ММЦ фирма «MEDICINE», 1990 г., ММА, 1999 г.), микроволново-резонансной (МНИЦ физики живого и микроволновой резонансной терапии, 1991г.) и мануальной терапии (Казанский ГИДУВ, 1991г., ММСИ, 1999 г.). В 1998 г. проходил курсы повышения квалификации по неврологии на базе ММА им. Сеченова, а в декабре 2002 года прошёл сертификационный цикл усовершенствования на кафедре нервных болезней РГМУ.

С 1998 года на базе ГКБ № 11 функционирует Московский  гор. центр рассеянного склероза, включающий консультативно-поликлиническое отделение  и  40- коечное стационарное (фактически  50).

Основную массу стационарных больных составляют больные рассеянным склерозом. В отделении также проходят лечение больные вертеброневрологического профиля,  с сосудистыми заболеваниями нервной системы (дисциркуляторная энцефалопатия), различными формами вегетативных нарушений, цефалгических синдромов и др.

Работа врача-ординатора включает ведение стационарных больных (12-15 человек),  иногда амбулаторный приём в поликлинике МГЦРС (3-5 чел. в неделю) с целью решения вопроса о госпитализации, назначения амбулаторного  лечения. При необходимости осуществляется  патронаж на дому.

Наибольшую группу больных в стационаре составили больные рассеянным склерозом. Рассеянный склероз - хроническое прогрессирующее заболевание ЦНС, проявляющееся рассеянной неврологической симптоматикой. Обычно заболевание начинается в молодом возрасте и патоморфологически характеризуется образованием очагов демиелинизации в белом веществе головного и спинного мозга. Неясность ряда вопросов этиологии и патогенеза заболевания, трудности диагностики на ранних стадиях развития заболевания, своеобразие клинического течения значительно затрудняют его лечение, что наряду с большой социальной значимостью проблемы выводит PC в круг наиболее актуальных задач неврологии.

Всем пациентам с подозрением на PC проводится магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга, что в большинстве случаев позволяет выявить очаги демиелинизации и определиться с окончательным диагнозом.  Также в целях диагностики проводится исследование вызванных потенциалов (в основном зрительных), что позволяет выявить субклиническое нарушение проведения импульса, которое указывает на поражение данной проводящей системы.

У большинства больных PC наблюдается ремиттирующее течение заболевания, включающее фазы ремиссий и обострений. При обострениях, проявляющихся появлением какого-либо нового симптома, не регрессирующего в течение суток, обычно проводится гормональная терапия по методу пульстерапии (р - р солумедрола или метипреда в дозе 1000 мг внутривенно капельно №5 ), с дальнейшим пероральным приемом гормональных препаратов (преднизолона, медрола) по схеме в  среднем от 20 мг/сут. через день с постепенным снижением дозы в течение 2-3 недель. Существенное улучшение самочувствия больные отмечают уже после 3-4 капельниц. Позитивное влияние метилпреднизолона подтверждается данными МРТ-активные очаги перестают накапливать контраст. В некоторых случаях может быть использован дексаметазон, кот. предпочтительно использовать короткими курсами при частых и тяжёлых обострениях. Дексаметазон подавляет продукцию провоспалительных цитокинов, восстанавливает функцию ГЭБ, оказывает иммуносупрессивное действие. Препарат вводят в\в или в\м начиная с 4 мг увеличивая дозу на 4 мг через день до достижения 24-64 мг с последующим снижением дозы по 4 мг ч\д. Часто используется синтетический аналог АКТГ- синактен-депо. Препарат вводится по1 мл. в\м 3дня, далее через 2 дня до №10. При резистентности к кортикостероидам, для лечения частых и тяжёлых обострений используют Циклоспорин А (сандиммун). Этот препарат м.б. рекомендован как для снижения активности иммунной системы, так и для предупреждения последующих тяжёлых обострений. При отсутствии признаков почечной недостаточности проводят трёхмесячный курс циклоспорина (по3-5 мг на кг массы тела в сутки). Обязателен еженедельный контроль уровня мочевины, креатинина, билирубина, а также общего анализа крови. При  обострении SD возможно проведение плазмафереза. Действие плазмафереза может быть связано  с выведением факторов «агрессии»( антигены, антитела, ЦИК,провоспалительные цитокины и др.) В тоже время вместе с удаляемой плазмой выводятся и факторы подавляющие воспалительные и аутоиммунные реакции. Обычно проводится 4-10 сеансов один раз в неделю с обменом плазмы 5% от массы тела. Плазмаферез может быть рекомендован при мягких обострениях на начальных этапах заболевания. При тяжёлых обострениях целесообразно сочетание плазмафереза с экстракорпоральной модификацией лимфоцитов или пульс-терапией кортикостероидами . Для выведеня  патогенных веществ во время обострений  возможно в\в капельное введение гемодеза по 200-400мг 3-5 дней. Эффективность других методов лечения обострений рассеянного склероза, как правило менее убедительна, и их использование чаще всего рекомендуется в комплексе с гормональной терапией. Очевидна биологическая целесообразность назначения  ангиопротекторов, антиагрегантов,антиоксидантов и ингибиторов протеолиза.

После многих лет интенсивных исследований удалось выявить ряд иммуномодулирующих препаратов,  способных реально снижать частоту обострений при ремитирующем и ремитирующе-прогрессирущем течении. Все эти препараты сейчас зарегестрированы в России и используются в нашем центре. Позитивные клинические данные подтверждаются данными МРТ в виде достоверного снижения количества очагов и уменьшения общего объёма очагового поражения головного мозга. Использование интерферонов в лечении SD-одно из последних и наиболее значимых достижений в области неврологии. Альфа и бета – интерфероны оказывают противовоспалительное влияние, блокируя провоспалительные эффекты гамма-ИФН и ФНО-альфа, снижая активность антиген-представления и стимулируя супрессорные клетки. Усиливая продукцию противовоспалительных цитокинов препараты ИФН (бета-интерферон, авонекс, ребиф) резко снижают активность демиелинизирующего процесса. Бета-ИФН подавляют неспецифическую пролиферацию Т-клеток продуцирующих гамма-ИФН и блокируют их ответ  на антигены миелина (ОБМ), снижают проницаемость ГЭБ. Подавляя репликацию вирусов, бета-ИНФ снижают их триггерное влияние на активность иммунопатологического процесса и, соответственно, на запуск обострений. Бетаферон вводится по 8 ММЕ ч\день п\к.  Ребиф - по 6 или 12 ММЕ п\к 3 раза в неделю. Авонекс – по 6 ММЕ в\м 1 раз в неделю. Побочные реакции обычно возникают в начале лечения в виде гриппоподобного синдрома (озноб, лихорадка и.т.д.) и снимаются после приёма трентала в дозе до 1600 мг\сут или парацетамола. Возможны локальные реакции в месте введения препаратов, развитие депрессий, что требует назначения антидепрессантов и временного снижения дозы препаратов. Связь между появлением нейтрализующих антител и снижением клинической эффективности бета – ИФН не доказана.

Другим препаратом снижающим частоту обострений при SD является глатирамер ацетат (копаксон). Он состоит из 4 аминокислот  и близок по структуре к основному белку миелина (ОБМ), что позволяет ему конкурировать с ОБМ и тем самым снижать активность аутоиммунных реакций, переключая иммунный ответ. Ежедневное введение 20 мг копаксона в сутки достоверно уменьшает число обострений на 29 %, что подтверждается данными МРТ. Препарат обычно хорошо переносится.

 Позитивные клинические результаты можно получить при использовании высоких доз Ig в\в. Механизмы действия этих препаратов на сегодняшний день окончательно не ясны. Предполагаемые действия Ig: противовоспалительное,  неспецифическая стимуляция Т-клеток,  нейтрализации антивирус­ных и антибактериальных антител, нейтрализация токсинов и инфекционных возбудителей, нейтрализация аутоантител,  связывание активирующих компонентов комплемента и нейтрализация активиро­ванного комплемента. Данные литературы по лечению SD иммуноглобулинами неоднозначны, но целом Ig для в\в введения считаются препаратами второго выбора для патогенетического лечения SD после бета-ИФН. Из препаратов этого ряда используются: сандоглобин, октагам, интраглобин, венимун в дозе 200-400 мг \кг веса в\в ежемясячно в течение года. К сожалению из-за высокой стоимости этих препаратов в нашем центре они практически не используются . Определённые надежды можно возлагать на Нижегородский иммуноглобулин для в\в введения.

 Ряд пациентов нашего центра с успехом используют виферон для лечения ремитирующего течения РС, но двойные слепые исследования пока не проводились.

Лечение вторично-прогрессирующего PC

Лечение вторично-прогрессирующего PC остается одной из наиболее сложных проблем, так как на этом этапе развития PC наиболее выражены необратимые нейродегенеративные изменения. В то же время для этой стадии PC характерны определенные изменения в иммунорегуляции, указывающие на повышенную активность всех механизмов поддержания  аутоиммунных реакций. В последние годы опубликованы результаты нескольких исследований, позволя­ющих  с большим оптимизмом смотреть на перспективы развития методов патоге­нетического лечения PC на этой стадии заболевания. В лечении вторично-прогрес­сирующего PC в настоящее время можно выделить три основные тенденции: 1) боль­ные с сохранением обострений на фоне прогрессирования и активными очагами, накапливающими контраст на МРТ, могут получать бета-ИФН-1 b или метотрексат; 2) больные с постепенным неуклонным прогрессированием, могут получать метот­рексат или метоксантрон; 3) больные со злокачественным быстропрогрессирующим течением могут получать циклофосфамид, циклоспорин А, азатиоприн, метот­рексат или митоксантрон в сочетании с большими дозами кортикостероидов. У не­которых больных курсы циостатиков могут быть весьма эффективны, но эти препараты должны подбираться индивидуально, с учетом возможных побочных эффектов. Азатиоприн в настоящее время используется редко, т.к. его побочные эффекты более очевидны, чем влияние на прогрессирование заболевания. Циклофосфамид способен проникать через ГЭБ и оказывать иммуносупрессивное действие и  в ЦНС. Его вводят по 400-800 мг в день в\в  разделяя на 4 дозы 2-7 раз в неделю в зависимости от активности процесса и наличия побочных эффектов (лейкопения, анемия, тромбоцитопения, аллопеция, аменорея, гематурия, активизация грибковой и других инфекций). Препарат отменяют при снижении лейкоцитов в крови ниже 4000. Учитывая возможность микрогематурии во время приёма препарата, обязательным является введение 2.5-3 литов жидкости в\в или per os. Несмотря на побочные эффекты циклофосфамид остаётся препаратом выбора при злокачественных прогрессирующих формах. Перспективен при лечении прогрессирующего течения РС –митоксантрон (новатрон), обладая

иммуносупрессивными свойствами он подавляет развитие демиелинизации и воспаления. Препарат вводится в дозе 12 мг на кубический метр поверхности в в\в.1 раз в месяц. К частым побочным эффектам относят: кардиотоксичность, снижение костно-мозгового кроветворения и др. Противовоспалительной и иммуносупрессивной активностью обладает метотрексат. Назначение препарата в дозе 7.5 мг per os достоверно замедляет скорость прогрессирования по сравнению с плацебо при умеренных побочных эффектах. Хоршие результаты могут быть получены при использовании метотрексата  вместе с кортикостероидами. Изучается целесообразность назначения при прогрессирующем течении РС кладрибина. Обнадёживающие результаты получены при п\к введении препарата в дозе 2.1 мг на кг массы тела. Может быть использован и циклоспорин А.

На стадии клинических испытаний находятся методы пересадки аутологичных клеток костного мозга на фоне активной иммуносупрессивной терапии. Проведение подобного лечения сопряжено с риском тяжёлых побочных эффектов и может привести к летальному исходу.

Проведены клинические испытания антител к цитокинам гамма-ИФН и ФНО-альфа. Получен кратковременный положительный эффект. Проведены первые испытания ростковых факторов для стимуляции регенерации нервной ткани при прогрессирующем РС. Работы в этом направлении продолжаются.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основное значение в лечении остаточной неврологической симптоматики при всех  типах течения PC имеет симптоматическая терапия и медико-социальная реабилитация. В настоящее время медико-социальная реабилитация включает не только методы восстановления двигательных и чувствительных функций, трудоспособ­ности, нормализации психического состояния, но и мероприятия по возвращению больного к нормальной социальной активности, сохране­нию его независимости, реальному улучшению качества жизни.

Адекватно подобранная симптоматическая терапия позволяет не только улучшить клиническое состояние и качество жизни больных, но и предупредить развитие осложнений PC, особенно при вторично - прогредиентном течении заболевания (инфекционные заболевания, нарушения периферическогс кровообращения и вегетативных функций, образование контрактур, пролежней, и т.д.). Адекватное использование симптоматической терапии  и реабилитации позволило существенно увеличить срок жизни больных PC, практически до нормального уровня в популяции в целом.  Активное лечение больного с использованием всех современных возможностей симптоматического лечения,  физиотерапии, психологической поддержки и психокоррекции,  максимальное возвращение больных к привычной повседневной жизни способствует не только предупреждению осложнений, но и более благоприятному течению заболевания.

Симптоматическую терапию при PC можно условно разделить на две большие    группы: 1) медикаментозная терапия и  2) методы физиотерапии, эрготерапия, физическая и психическая реабилитация. В зависимости от области применения можно выделить симптоматическую терапию, направленную на коррекцию: 1) двигательных и координаторных нарушений (в том числен спастичности, слабости, тремора);  2) нейропсихологических нарушений, включая синдром хронической усталости и депрессию; 3) нарушений функций тазовых органов; 4) боли и других полиморфных расстройств чувствительности; двигательных и чувствительных пароксизмальных симптомов.

Лечение спастичности.

Повышение тонуса по спастическому типу может иметь преходящий характер, иногда наблюдаться только при физической нагрузке. На фоне повышенного тонуса иногда наблюдаются болезненные флексорные и экстензорные спазмы, часто возникающие по ночам. Важно отметить, что степень повышения тонуса зависит от дополнительной стимуляции, в том числе ноцицептивных импульсов от рецепторов слизистых и мышц тазовых органов, кожи, суставов и сухожилий. Усиление спастичности может быть вызвано задержкой стула и мочи, инфекцией мочевыводящих путей, неправильным ти­пом посадки в инвалидном кресле, болью различного генеза, подостро текущи­ми артрозами. Имеются наблюдения, что негативные эмоциональные реакции могут существенно усиливать спастичность. Коррекция этих факторов может позволить существенно снизить дозу медикаментов или нормализовать тонус без их применения. При незначительном повышении тонуса терапевтический эффект может быть достигнут и без медикаментозного лечения. Очень важна, правильна посадка, использование удобных ортопедических приспособлений. Существенное влияние на выраженность мышечного тонуса могут иметь аппликации льда и медленные растягивающие упражнения. Прикладывание охлажденных металлических пластинок или льда, погружение конечностей в холодную воду оказывает кратковременное антиспастическое действие. Эффективны специальные упражнения по «вытягиванию» или «растягиванию» пораженных конечностей, они не имеют побочных эффектов и могут существенно снизить тонус. Для достижения клинического эффекта необходимо держать напряженную мышцу в растянутом состоянии не менее 2-4 минут. Растягивание мышц может производиться с помощью механических и/или пневматических приспособлений. Этот метод позволяет предупредить развитие контрактур и используется при лечении артрозов. Для лечения спастичности применяется и метод биологической обратной связи с направленной релаксацией спазмированных мышц и другие физиотерапевтические подходы. В некоторых случаях снижение мышечного тонуса может наблюдаться после курса гипербарической оксигенации (ГБО), а также на фоне курса кортикостероидов, особенно синактена-депо.  Направленное медикаментозное лечение спастического тонуса должно быть строго индивидуально и постоянно контролироваться врачами, медпер­соналом и самими больными. Таблетированные формы миорелаксантов бо­лее эффективны при диффузном повышении тонуса. Наиболее часто исполь­зуется препараты мидокалм, сирдалуд, баклофен и диазепам. Мидокалм - антиспастический препарат центрального действия, угнетает каудальную часть ретикулярной формации и обладает н-холинолитическим действием. Снижение мышечного тонуса может сопровождаться сосудорасширяещим действием Дозу всех миорелаксантов следует повышать постепенно. Мидокалм обычно принимают в дозе 150-1500мг per os или 1-3 мл в\м.

Сирдалуд-агонист альфа-2-адренорецепторов. Используется в дозе от 2-36 мг\сут. Побочные эффекты-сонливость, сухость во рту. Баклофен-структурный аналог GABA-ингибиторного нейромедиатора ЦНС. Доза препарата от 5 до 60мг\сут в 3-4 приёма. Баклофен обладает обезболивающим действием и является препаратом первого выбора при болезненных тонических спазмах. Использование диазепама ограничено из-за выраженного седативногоэффекта и привыкания. Дантролен-подавляет выброс ионов кальция из саркоплазматического ретикулума скелетных мышц. Дозы: 25-400 мг\сут. Побочные эффект: повышение уровня ферментов печени и снижение двигательной активности. Основная сложность в лечении миорелаксантами – подбор дозы, которая снижая спастичность недолжна вызывать усиление мышечной слабости. Хирургические методы лечения спастичности в нашем центре не применяются. Проводилась работа по лечению спастичности ботулин-токсином. Данный метод лечения, не смотря на свою сложность и дороговизну, востребован в связи с высокой эффективностью, особенно при развитии спастических контрактур. Инъекции ботулин-токсина (ботокс, диспорт) проводят раз в 3 месяца. Побочные явления при правильном введении редки и проявляются обычно распространением слабости на соседние мышечные группы.

Лечение слабости паретичных мышц

Во многих случаях адекватно подобранные методы физической реабилитации позволяют существенно увеличить мышечную силу без нежелательного повышения тонуса. Рационально подобранные средства односторонней ипи двусторонней поддержки могут не только позволить больному PC сохранять самостоятельность, но и способствовать развитию компенсаторных двигательных стереотипов. Мягкие ботинки с поддержанием стопы в небольшом тыльном сгибании могут существенно улучшить походку. Увеличение мышечной силы в паретичных конечностях остается одной из наиболее важных проблем неврологии и нейрореабилитации. Наиболее часто в таких случаях используют метаболические препараты в сочетании с реабилитационными мероприятиями. Среди метаболических препаратов активно используются ноотропы, аминокислотные препараты, карнитин. Для неспецифической стимуляции регенеративных процесов используют курсы церебролизина (по 5,0 в/в на 10мл физ. раствора один раз в день 5~7 дней), ноотропила, пирацетама или энцефабола (по 1 таб 3 раза в день), курсы церебрила, глутаминовой кисло­ты, метионина и других препаратов. Курс лечения витаминами группы В (особенно В₁₂) способствует восстановлению проведения нервного импульса по стволу моз­га.

Высокую эффективность при PC показал отечественный препарата аплегин. Этот препарат является гидрохлоридом карнитина, активирует тканевой метаболизм за счет утилизации жирных кислот и обладает некоторым холиномиметическим действием. Курс аплегина (по 10,0 внутривенно капельно на 400 мл физиологического раствора один раз в день - 5 дней ) хорошо переносился, клинических и биохимических побочных эффектов отмечено не было. Прведённые научные работы доказывают целесообразность назначения аплегина  (карнитина хлорида) для коррекции двигательных нарушений у больных РС.

Разрабатываются методы коррекции двигательных и некоторых других нару­шений при PC с помощью электро- и магнитостимуляции. Большое значение имеет подбор комплекса лечебной физкультуры. Клинический опыт показывает, что мак­симальное сохранение физической активности и проведение адекватной лечеб­ной физкультуры существенно улучшает силу паретичных мышц у больных PC, а также способствует выработке нового двигательного стереотипа и компенсации необратимых нарушений

Лечение симптома хронической усталости.

Хроническая (постоянная) усталость (или утомляемость) при PC определяется как субъективное снижение физической и/или умственной активности, ухудшающее работоспособность и качество жизни больных и сохраняющееся на протяжении более половины дней длительностью более 6 недель. Как правило, при PC хроническая усталость усиливается при повышении температуры тела. При появлении у больного PC жалоб на усиление усталости, утомляемости, сниже­ние работоспособности, не связанной со снижением мышечной силы, следует в первую очередь исключить факторы, не связанные напрямую с демиелинизирующим процессом, такие как приём некоторых медикаментоа, нарушения сна, депрессия,  другие заболевания (включая инфекционные заболевания почек и верхних дыхательных путей). Очень важно правильно оценить комплексное влияние препаратов, используемых при лече­нии тех или иных проявлений PC. 

Некоторые препараты, используемые для лечения больных PC и вызывающие усиление хронической усталости.(Бойко А.Н., Гусев Е.И.).

Хроническая усталость может существенно влиять на качество жизни боль­ных уже на ранних стадиях заболевания. Следует отметить, что в формирова­нии характерного для PC синдрома хронической усталости участвуют как нейрофизиологические, так и психогенные факторы, что надо учитывать при прове­дении симптоматической терапии. Успешное лечение хронической усталости невозможно без коррекции депрессии, нарушений сна, подбора наиболее удоб­ной ортопедической обуви и использования адекватной поддержки при нару­шениях ходьбы. Значительно усиливается утомляемость наличие синдрома головокружения различного генеза. Для лечения этого синдрома при PC наиболee эффективен курс лечения препаратом бетасерк.

На начальных стадиях PC повторные прохладные ванны и душ могут уменьшать ощущения усталости и увеличивать мышечную силу. Из медикаментов такие же клинические эффекты отмечены у ряда метаболических препаратов. Среди новых препаратов, проходящих стадию клинических  испытаний, можно отметить 4-аминопиридин и другие блокаторы кальциевых каналов, а также амантадин (симметрел), пемолин (цилерт) и семакс.

На аксолемме демиелинизированного волокна при PC появляются вольтаж-чувствительные кальциевые каналы, которые снижают амплитуду и длительность потенциала действия, замедляя проведение нервного импульса . Блокада этих каналов может привести к увеличению проводимости по пораженным волокнам,  клинические испытания двух препаратов с подобным механизмом действия —4аминопиридина (4-АР) и 3,4-диаминопиридина (DAP), выявили благоприятное клиническое влияние на выраженность парезов и синдрома хронической усталости, при незначительных побочных реакциях. Особенно отгчетливо благоприятный эффект препарата проявляется в виде купирования ухудшений в клиническом состоянии больных при повышении температуры тела. 4-АР показал более выраженное положительное клиническое действие и меньшую частоту побочных эффектов, что делает его применение более перспективным. В последнем исследовании уменьшение выраженности хронической усталос­ти на фоне терапии 4-АР было отмечено у 75% больных PC. Среди побочных эффектов на первом месте стоит повышение риска развития эпилептических при­падков, затем — преходящие парестезии, абдоминальные боли и приступы голо­вокружения, которые могут беспокоить больных сразу после введения препарата. Поэтому использование лекарственных форм с медленным освобождени­ем активного вещества может снизить частоту этих реакций.

 По­ложительное влияние на синдром хронической усталости было отмечено у амантадина (симметрела),  первоначально предназначенного для противовирусного лечения при гриппе. В последующем был отмечен его благоприятный эффект при паркинсонизме, вероятно связанный с усилением выброса допамина. В пер­вом контролированном испытании амантадина в дозе 100 мг два раза в день, препарат уменьшал выраженность синдрома хронической усталости при PC.

Пемолин (цилерт) — нейростимулятор, благоприятно влияющий на нейропсихологические функции у детей. По данным некоторых исследователей, у 60% больных PC пемолин в дозе от 18,75 мг до 187,5 мг однократно утром, после 3~4 недель применения по некоторым данным уменьшал проявления синдрома хронической усталости. Почти у 25% больных на фоне терапии отмечались побочные эффекты в виде нарушений сна, раздражительности, анорексии, головной боли и головокружения.

На кафедре неврологии РГМУ проведены испытания двух препаратов отечественного про­изводства: глицина («Биотики») и семакса (Институт Молекулярной генетики). Глицин был предложен как один из препаратов для лечения координаторных нарушений при PC. Предварительные исследования показа­ли, что этот препарат способствует лучшей адаптации больных PC к двига­тельным нарушениям,  уменьшает хроническую усталость. Последующие испытания с использованием двойного слепого метода у 20 больных PC выявили статистически достоверного улучшения координаторных нарушений при использовании этого препарата по сравнению с плацебо.  Многие больные субъективно отмечали уменьшение выраженности хронической усталости.

Семакс является синтетическим аналогом фрагмента молекулы АКТГ из семи аминокислот. Этот фрагмент не обладает гормональными свойствами, но имеет отчетливый нейропротективный эффект, используемый при лечении острых нарушений мозгового кровообращения, нейротравм и нейродегенеративных заболеваний.  Проведённые предварительные клинические испытания этого препарата дали положительные результаты. Препарат назначается интраназально в дозе 4 капли 2 - 3 раза в день в течение 1 месяца и хорошо переносится больными PC. Субъективный положительный клинический эффект отмечался во многих случаях сразу после введения препарата, однако статистически достоверных отличий показателей тяжести неврологического ста­туса через месяц и три месяца отмечено не было. В то же время, средний пока­затель по специальной шкале хронической усталости сразу после курса был достоверно лучше, чем до лечения. Было отмечено возрастание социальной активности и уровня эмоциональной деятельности, анализируемых по данным соответствующих шкал оценки качества жизни (шкала SF-36). После отмены пре­парата клинические эффекты существенно регрессировали, что ставит вопрос о возможности его длительного использования или о применении повторных поддерживающих курсов.

Таблица: Медикаментозные средства для лечения синдрома хронической усталости при PC. (Бойко А.Н., Гусев Е.И.)

В некоторых случаях, при преобладании психического компонентов формировании синдрома хронической усталости, на фоне депрессии помогают антидепрессанты, а также индивидуальная и групповая психотерапия. Планирование режима дня с обязательными периодами расслабления может существенно уменьшить выраженность хронической усталости. Оптимизация физического и психического окружения на работе и дома позволяет существенно корригировать имеющиеся нарушения без применения медикаментов. Проводятся испытания новых препаратов, уменьшающих степень хронической усталости у больных PC, таких как антипаркинсоническое средство селегилин (юмекс), некоторые антидепрессанты, антагонисты кальция, антиоксиданты, ангиопротекторы и т.д.

Нейропсихологические нарушения у больных с РС.

Все больные PC в той или иной степени имеют нарушения нейропсихологических функций, спектр которых варьирует в зависимости от длительности заболевания. Степень изменений познавательных функций коррелировала с выраженностью атрофических процессов по данным МРТ, а также с тяжестью клинико-томографических характеристик поражения мозжечка, что указывает на его важную роль в регуляции нейропсихологических функций. По данным других исследований, выраженность нейропсихологических нарушений при PC прямо связана с наличием и площадью «сливных» очагов и зон гиперинтенсивности в перивентрикулярном пространстве. У некоторых молодых больных может наблюдаться выраженная деменция, связанная с поражением преимущественно лобной доли или corpus callosum .

Нарушения памяти корректируются немедикаментозными способами с помощью специальных компенсаторных методов, тренировок, приобретения навыков выбора наиболее полезной информации и концентрации внимания .

Исследования личностных особенностей у больных PC подтверди­ли наличие у них хронического адаптационного синдрома,  ипохондричности и тревожности, астено-депрессивном фоне настроения, эмоциональной не­устойчивости. Эти компенсаторные изменения личности при PC суще­ствуют на фоне ригидности установок, отсутствия гибкости и способности рационально выстроить базовые ценности. Наиболее часто выявляемый тип реагирования у больных PC — смешанный при избыточной эмоциональной напряженности и личностной дезинтеграции. Внутренний конфликт канали­зируется по психосоматическому варианту с неврастенической симптомати­кой, поддерживая уже запущенный соматический процесс. У больных PC достоверно повышена частота депрессивных реакций (в 27,4% случаев) по сравнению с контрольной группой пациентов с другими хроническими невроло­гическими заболеваниями (4,1 %). По данным разных авторов, депрессия при PC отмечается у 20-50% больных. Проведенное в Канаде исследование пока­зало, что риск самоубийства у больных PC в 7,5 раз выше, чем в популяции в целом. Причинами депрессии при PC могут быть: 1) реакция на хроничес­кое заболевание; 2) очаговое органическое поражение ЦНС; 3) проводимая терапия — например, депрессию могут вызывать баклофен, интерферон-1Ь, альфа-интерферон, кортикостероиды (препараты АКТГ в редких случаях могут вызывать эйфорию и маниакальные состояния). У больных PC с депрессией от­мечено достоверное снижение результатов нейропсихологического тестирова­ния: показателей активного внимания, кратковременной памяти, темпа сенсомоторных реакций, депрессия оказывает существенное негативное влияние на состояние познавательных функций.  Лечение депрессии позитивным образом отражается на всех нейропсихологических функциях.

Помимо групповой и индивидуальной психотерапии, для лечения депрессии при PC наиболее часто используют следующие группы медикаментозных препаратов: 1) блокаторы обратного захвата серотонина — флуоксетины (прозак, портал, профлузак, паксил, ципрамил), сертралин (золофт) и др.; 2) стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин или коаксил и др.); 3) трициклические антидепрессанты (амитриптиллин, доксепин, имипрамин и др.); 4) тетрациклические антидепрессанты (леривон и др.); 5) комбинированные препараты (амиксид, ремерон). Наиболее часто используются препараты, влияющие на обмен серотонина и имеющие существенно меньшие побочные эффекты, чем трициклические антидепрессанты . В то же время, при применении любых препаратов следует учитывать возможность развития побочных эффектов, которые могут усилить проявления PC. Например, на фоне приема прозака и других препаратов, влияющих на обмен серотонина, возможно снижение потенции и задержка мочи; на фоне курса трициклических антидепрессантов возможно усиление общей слабости. Этот же индивидуальный подход следует учитывать при лечении тревожных состояний, например распространенный препарат алпразолам (ксанакс) может усиливать имеющиеся у больного нарушения мочеиспускания, снижать потенцию и память, усиливать координаторные нарушения. При неглубоких депрессиях эффективно использование небольших доз нейролептика эглонила по 50 мг (1-3 раза в день), сочетающего антидепрессивный и антитревожный эффект, а также комбинаций транквилизатора альпрозолама (ксанакса) с антидепрессантами (прозак, профлузак и др.). Новым препаратом с норадренергической и специфической серотонинергической активностью является НаССА (ремерон), клинические эффекты которого при депрессии у больных PC находятся в стадии изучения. Для нормализации настроения и лечения пароксизмальных состояний у больных PC препаратом первого выбора является карбомазепин (финлепсин).

В некоторых случаях при PC могут наблюдаться острые психотические со­стояния, которые иногда возникают при резком обострении заболевания. Эти состояния весьма неоднородны и могут по продолжительности варьировать от кратковременных эпизодов до длительных психозов с полиморфной продуктивной симптоматикой, галлюцинациями и делирием.. Описаны случаи, когда у больных PC заболевание манифестировало с грубых психических расстройств: острых эпизодов депрессии, мании и т.д. Больные с острыми психотичес­кими расстройствами при PC имеют достоверно большую общую площадь перивентрикулярных очагов на МРТ, особенно вокруг темпорального рога, по срав­нению с другими больными PC с такой же длительностью и тяжестью заболева­ния. Некоторые авторы отмечали связь острых психозов с выявлением на МРТ массивных очагов демиелинизации в теменных и височных долях или в об­ласти гиппокампа, а также с выраженными нарушениями познавательных функ­ций, вплоть до тяжелой деменции. У больных с выраженными когнитив­ными нарушениями также чаще наблюдаются эпилептические припадки, кото­рые среди всех больных PC выявляются в 0,51-2% случаев . В ряде случаев эпилептические припадки являются первым симптомом демиелинизирующего заболевания, но чаще выявляются на более поздних стадиях развития PC. Характерны большие полиморфные судорожные припадки по типу вторично-генерализованных, значительно реже встречаются парциальные припадки. Очаги демиелинизации часто располагаются в субкортикальной области, что предполагает их раздражающее воздействие на корковые структуры.

Лечение атаксии и тремора.

При РС тремор м.б. различного генеза. Наиболее частая причина тремора - поражение мозжечка и его проводников, а также наличие очагов в белом веществе вокруг базальных ганглиев и таламуса.

Коррекция координаторных нарушений и интенционного тремора является одной из наиболее трудных проблем симптоматического лечения PC. Для лече­ния этих нарушений используют различные медикаменты, хирургическое лечение и электростимуляцию, методы физической реабилитации. Основные используемые сейчас или изучаемые методы перечислены в таблице (Бойко А.Н., Гусев Е.И.)

Все большее значение приобретают немедикаментозные   методы лечения.  Эффективно уменьшить темор  рук можно с помощью небольших утяжеляющих браслетов и упражнений на восстановление координации и разработку нового двигательного стереотипа. Однако надо учитывать, что длительное использование утяжеляющих браслетов может усилить тремор.

Медикаментозные возможности для уменьшения тремора и координаторню нарушений ограничены. Наиболее часто используются повторные курсы витамина В6 (1% раствор по 1,0 в/м через день №15), а также бета-адреноблокаторов в сочетании с трициклическими антидепрессантами. В большинстве случаев; препаратом выбора остается анаприллин (обзидан) применяющийся в дозе до 120-160 мг в сутки  в сочетании с небольшими дозами амитриптиллина, хотя дозировку лучше подбирать индивидуально, постепенно увеличивая ее с 40 мг под контролем артериального давления.

Для купирования выраженного тремора, достигающего степени гиперкинеза, можно использовать  карбамазепин  (финлепсин,  тегретол ) с постепенным увеличением дозы от 0,1 г до 1,2 г. При больших дозировках возможно резкое нарастание  слабости, дезориентация, головная боль, описаны случаи острой задержки мочи. Поэтому дозу препарата подбирают индивидуально, наращивая постепенно. Длительное использование препарата не рекомендуется, так это приводит к различным  тяжелым побочным реакциям. При хорошем клиническом эффекте можно постепенно снижать принимаемую дозу или делать перерывы в приеме препарата на 2-4 недели. При выраженных гиперкинезах  в редких случаях используют холиноблокатор  норакин, по 0,01 мг вдень, небольшие дозы циклодола или накома.

Изучается влияние на тремор противотуберкулезного препарата  изониазида. С 1982 опубликован ряд случаев успешного лечения тремора у больных PC при ис­пользовании изониазида в дозе от 800 до 1600мг, постепенно наращивая ее с 300-400 мг. Механизм вли­яния изониазида на тремор при PC может быть связан с его блокирующим влиянием на GABA аминотрасферазу, что приводит к 4-кратному увеличению содержания GABA в спинно-мозговой жидкости.

Обнадеживающие результаты получены при первых клинических испытани­ях антагониста серотонина онданстерона или зофрана (от 2 до 8 мл внутри­венно или по 4 мг per os).  Не получено достоверного улучшения координаторных нарушений при использовании семакса, хотя у некоторых боль­ных отмечен отчетливый позитивный эффект. У некоторых больных наблюдался хороший регресс координаторных нарушений на фоне курса глицина..

Все большее значение в лечении двигательных нарушений приобретают методы эрготерапии, включающей как методы физической, так и психической реабилитации. Особое внимание в последнее время уделяется функциональным тренировкам мышц верхних конечностей и туловища, психологической коррекции и методам приспособления к самостоятельной повседневной жизни, включая реорганизацию режима дня и профориентацию.

Существуют нейрохирургические методы лечения тремора: стереотаксические операции, электростимуляция вентролатерального ядра таламуса и др. Указанные методы в настоящее время широко не используются.

Лечение нарушения тазовых функций.

Нарушение мочеиспускания у больных РС является  одной из наиболее частых причин ухудшающих качество жизни.

 Клинические варианты нарушений мочеиспускания (Бойко А.Н., Гусев Е.И.) :

Таблица:  Частота отдельных клинических проявлений дисфункций мочевого пузыря у 68 больных PC, наблюдаемых на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМУ в г. Москве (А) и у 170 больных из клиники Национального Госпиталя в Лондоне (Б).

 В целом рекомендуется следующая последователь­ность действий при лечении нарушений мочеиспускания у больных PC: 1) анти­бактериальное лечение урологических инфекций под контролем периодичес­ких анализов и посевов мочи; 2) коррекция нейропсихологических нарушений, особенно депрессии; 3) проведение уродинамического исследования (включа­ющего исследование объема остаточной мочи), ультразвукового исследования мочевого пузыря, реже — контрастной урографии; 4)  на основании данных  клинико-инструментального обследования определяется преобладание гипер- или гипорефлексии детрузора,  наличие диссинергии работы детрузора и сфинкте­ров; 5) нормализация питьевого режима и сна, модификация режима дня и дие­тических привычек (необходимо исключить кофеин, алкоголь), проведение пси­хотерапевтических мероприятий, применение методов магнито- и электрости­муляции мочевого пузыря, тренировка мышц тазового дна, коррекция спастического повышения тонуса. Только затем желательно начинать медика­ментозное лечение.

При гиперрефлексии детрузора используют антихолинергические препараты: Дриптан (оксибутинина хлорид или гидрохлорид 2,5~5 мг), имипрамин (0,1-0,3 г в сутки) или их комбинации. Оксибутинин (дриптан) в дозе 2,5 мг один-два раза в день длительно используется для лечения учащенного мочеиспускания и периодического недержании мочи. В то же время препарат, препятствуя опорожнению пузыря, может увеличивать объем остаточной мочи и тем самым учащать позывы и эпизоды недержания, увеличивать риск развития  урологической инфекции, поэтому при неполном опорожнении пузыря показа­но комбинированное лечение. При увеличении объема остаточной мочи более 100 мл до назначения антихолинергических препаратов обязательно опорож­нение пузыря катетером. В качестве побочных реакций следует назвать сухость во рту и изменения зрения, возникающие при длительном применении этого препарата. При непереносимости системных побочных эффектов или для усиления терапевтического действия возможно вводить дриптан непосредственно в мочевой пузырь. Новый антихолинергический препарат толтеродин (дет­рузитол) более специфичен, чем оксибутинин, к МЗ мускариновому рецептору, поэтому реже вызывает сухость во рту, характерную для действия на М2-рецепторы. В остальном,  клинический эффект препаратов для лечения нейрогенного мочевого пузыря близок, но предстоит еще оценить особенности влияния детрузитола на больных PC. Также более «уроспецифичен» и реже вызывает сухость во рту по сравнению с оксибутинином препарат хлорид троспиума — дериват атропина. Изучается эффективность комбинации этих препаратов с блокаторами кальциевых каналов, во многих случаях хороший клинический эффект наблюдается при использовании имипрамина.

Проведено клиническое испытание метода лечения гиперрефлексии дет­рузора путем введения раствора капсаина (1~2 ммоль на литр) в мочевой пузырь через катетер. Улучшение или восстановление функций было отмечено у 80% и продолжался терапевтический эффект от 3 до 6 месяцев после одной процедуры. В некоторых случаях, при положительном клиническом эффекте введение препарата через 3~6 месяцев целесообразно повторить. Разрабатываются методы немедикаментозного лечения на­рушений мочеиспускания, в частности магнито- и электростимуляция, специ­альная тренировка мышц тазового дна. Иногда при объеме остаточной мочи от 100 мл до 400 мл используют специальные вибростимуляторы та­зового дна .

Большую проблему для больных с двигательными нарушениями представляют многочисленные императивные позывы, и эпизоды недержания мочи в дневное и ночное время. В таких случаях препаратом выбора является аналог вазопрессина десмопрессин (адиуретин),  эффективно, но кратковременно снижающий продук­цию мочи.  Этот препарат часто используется для лечения ночного и дневного недержания мочи, особенно при непереносимости антихолинергических препаратов. Введение 1 -2 мл адиуретина внутримышечно позволило достоверно уменьшить частоту ноч­ных позывов и удлинить период между мочеиспусканиями в дневное время. Часто­та эпизодов никтурии уменьшилась с 1,8 до 0,6, а максимальное число часов сна без пробуждения увеличилось с 3,8 до 6,1 часов. От­сутствие побочных эффектов при хорошем терапевтическом эффекте существенно улучшает качество жизни больных PC.

Во многих случаях при задержках мочи наиболее эффективным методом остается повторная катетеризация, которая при соответствующем обучении, организации и соблюдении гигиенических норм может проводиться самим боль­ным PC или его родственниками. Этот метод активно используется и для выведе­ния остаточной мочи перед началом курса оксибутинина. Перспективной при тяжелых комбинированных расстройствах мочеиспуска­ния является установка временных специальных зондов в мочевыводящую систе­му. Важным моментом в лечении расстройств тазовых функций является профи­лактика уроинфекций. Установка постоянного катетера или цистостомы прово­дится в экстренных случаях и сопровождается повышением риска развития урологических инфекций.

Особую группу симптомов, тесно связанных с нарушениями мочеиспус­кания, представляют нарушения половой функции. Изменения в сексуаль­ной жизни отмечаются у 91 % мужчин и 72% женщин с PC, однако у больных с небольшой длительностью PC частота патологии половой функции суще­ственно ниже — до 23% у мужчин и 5% у женщин.  В одном из ис­следований нарушение сексуальных функций было отмечено у 60% женщин, причем только у 40% это сочеталось с изменениями чувствительности в об­ласти гениталий. У мужчин основной проблемой является снижение активности эрекции, часто сочетающееся с различными психическими нару­шениями. Нарушения в этой сфере связаны как с органическим поражением нервной системы, так и с эмоциональным компонентом, поэто­му психотерапевтические мероприятия могут оказать быстрый и стойкий поло­жительный эффект. Среди других методов лечения этих нарушений можно выде­лить широко используемый цитрат силденафила — селективный ингибитор фос-фодиестеразы-5, более известный как виагра (дозы от 25мг до 100 мг), а также различные вазоактивные мази. Реже используются интракорпоральные инъекции или свечи с папаверином, простагландином Е и другими вазодилататорами. Категорически не рекомендуется использование при PC различ­ных протезов, которые могут усилить нарушения мочеиспускания.

Проблема лечения PC еще очень далека от своего разрешения, но понима­ние механизмов иммунопатогенеза PC, достижения новых направлений патоге­нетического и симптоматического лечения позволяют в настоящее время уве­ренно исключить PC из списка «некурабельных» неврологических заболеваний. Данные последующих научных работ,  вероятно, еще более укрепят знания невроло­гов и расширят возможности медико-социальной помощи этим больным.

Из других наиболее часто встречающихся нозологических форм следует выделить заболевания периферической нервной системы. Большинство этих больных составляют пациенты с вертеброгенными заболеваниями периферической нервной  системы. Вертеброгенные синдромы классифицируются как компрессионные и рефлекторные.   Из рефлекторных синдромов чаще встречаются люмбалгии и люмбоишилалгии (68.%). У этих больных вазовегетативные расстройства имеют место в 40% случаев,  мышечно-тонические (чаще всего синдром грушевидной мышцы) - 20 -25%,  нейродистрофические (нейроостеофиброз) - 4 - 5%.  Рефлекторные проявления на шейном, грудном уровнях встречаются несколько реже.

Компрессионные проявления при вертеброгенной патологии, характеризующиеся наличием симптомов «выпадения» в двигательной, рефлекторной, чувствительной сферах, чаще всего обусловлены осложнениями остеохондроза позвоночника в виде протрузий,  грыж межпозвоночных дисков. Чаще всего имеют место радикулопатии L5, S1, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями данного отдела. Всем больным данной группы проводится рентгеновское исследование позвоночника, при необходимости - компьютерная и магнитно-резонансная томография.

В неврологическом отделении разработана и применяется программа лечения и реабилитации больных с патологией позвоночника, включающая введение сосудисто-анальгетических смесей, проведение «корешковых», перидуральных блокад, ИРТ, мануальную терапию, скелетное вытяжение с использованием установки «Anatomor», массажа, физиотерапии. Дальнейшая реабилитация больных проводится в санатории «Перхушково» и клинической физиотерапевтической больнице. 4-5% больных  с компрессионными синдромами консультируются нейрохирургом, и при необходимости проводится оперативное лечение с последующей реабилитацией на базе нашего отделения.

Также в нашем отделении проводится лечение больных туннельными невропатиями, полинейропатий различной этиологии с применением ИРТ, физиотерапии, фармакопунктуры с актовегином,  микроволново-резонансной терапии.

Ранее в отделение осуществлялись плановые госпитализации из поликлиник северо-восточного округа. Преобладающую часть больных, госпитализируемых в плановом порядке по направлениям поликлиник, составляют пациенты с последствиями нарушения мозгового кровообращения, а также с энцефалопатией различного генеза (посттравматической,  дисциркуляторной). Пациентам данной группы также проводилась комплексная терапия, включающая сосудисто-метаболические препараты, физиотерапию.

Среди всех категорий больных у значительного числа имеют место нарушения в эмоциональной сфере, включающие истероидные, ипохондрические, астено-депрессивные нарушения с сопутствующими вегетативными проявлениями.  В комплекс лечения таких пациентов включаются антидепрессанты (феварин, леривон, флуоксетин, амитриптилин, коаксил), а также метаболические препараты ( семакс,церебролизин,карнитин хлорид и др.)

В последнее время значительно увеличилось число больных с хроническим болевым синдромом как проявление депрессивных реакций, обусловленных социально-бытовыми факторами. Наибольшую группу таких больных составляют пациентки с фибромиалгией. В нашем отделении проведено исследование, посвященное проблеме лечения фибромиалгии - заболевания, относящегося к наименее изученным феноменам в медицине. При данном заболевании наиболее эффективной считается терапия антидепрессантами в сочетании с мышечными релаксантами и нестероидными противовоспалительными средствами. В наших исследованиях мы применяли локальное внутримышечное введение новокаина в точки максимальной болезненности.

Под наблюдением находилось 10 женщин в возрасте 38-52 лет. Диагноз фибромиалгии ставился на основании критериев диагностики, предложенных американским колледжем ревматологии, а именно наличие диффузной  генерализованной боли, цефалгии, боли при пальпации локальных симметричных точек, утренняя скованность, астено-депрессивные расстройства, нарушение сна.

0,5%-новокаин вводили в количестве 10 мл на процедуру. Параллельно проводилось лечение витаминами группы «В», ноотропами, и на протяжении 1-ой недели лечения при необходимости применялись аналгетики. Терапия антидепрессантами и миорелаксантами не проводилась. В дальнейшем необходимость в применении обезболивающих препаратов отпала. В ходе сеанса задействовали 6-8 симметричных точек. Использовались следующие зоны: в затылочной области - место прикрепления m.suboccipitalis, середина верхнего края трапециевидной мышцы, в области шеи - передние отделы пространства между поперечными отростками С5-С7, область 2-го грудинно-рёберного сочленения, область латерального надмыщелка плеча, медиальная жировая подушечка в области коленного сустава, верхне-наружный квадрант ягодицы.

В ходе курса лечения, состоящего из 10 процедур, проводимых через день, сочетание точек менялось, в зависимости от их максимальной болезненности. Проведённое исследование показало эффективность локального введения новокаина. В целом клиническое улучшение наблюдалось у всех пациенток и достигало максимальной степени выраженности к 6-7 процедуре. Выраженность диффузного болевого синдрома, а также цефалгического синдрома снизилась на 50-80%, отмечено уменьшение количества болезненных локусов с 12-15 до 4-6, причём значительно снизилась их болезненность при пальпации. Все больные отмечали улучшение сна, настроения, уменьшение чувства общей скованности и разбитости. Ни в одном случае не было осложнений и побочных эффектов от проводимой терапии.

Таким образом, локальное введение новокаина при фибромиалгиях является эффективным и доступным методом терапии.

У больных с различными нозологическими формами часто встречается цефалгический синдром: головные боли напряжения (-80%), различные формы мигрени (5-7%), краниалгии вертеброгенного генеза, вазомоторные, а также сложные цефалгические синдромы как сочетание указанных форм. Больные с другими неврологическими нозологиями также проходят лечение в условиях центра, но их процент невелик.

Ежегодно на базе неврологического отделения проводятся научно-практические конференции, посвящённые различным проблемам неврологии и физиотерапии, а также клинические разборы больных. Ординаторы отделения осуществляют консультации больных в терапевтических отделениях, дежурства по отделению с отчетом на общебольничных конференциях.

                                                              НАЗАД